INSTRUMEN SANITASI PELABUHAN/BANDAR UDARA

FORMULIR PENILAIAN DIRI (SELF ASESMENT)

I.UMUM :
Nama Pelabuahan Bandar Udara :
Jenis Bandar :
Alamat Bandar :
II. KHUSUS

NO INDIKATOR DAN UPAYA PENYEHATAN SKOR BOBOT NILAI

LINGKUNGAN MAKSIMUM (SKOR x
BOBOT
A PENYELENGGARAAN KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Penyediaan air ........... (4) ........
1) Tersedia air bersih yang cukup untuk 50 0 0
semua keperluan Pelabuhan
2) Kualitas air bersih memenuhi syarat 30 0
fisik, kimia dan mikrobiologi
3) Tersedia kran air siap minum 20 0 0
2 Pengelolaan limbah cair 0
1) Air limbah domestic dan industry 30 0 0
diolah di instalsi pengolahan limbah
2) Tersedia saluran limbah cair yang 20 0 0
tertutup
3) Kawasan Pelabuhan/Bandar udara 20 4 80
bebas dari ceceran minyak
4) Tidak terdapat genangan air limbah 30 0 0
UDARA
1 Kualitas udara dan kebisingan
1) Kualitas udara di lingkungan 40 4 160
Pelabuhan/Bandar Udara memenuhi
syarat
2) Kualitas kebisingan di lingkungan 40 4 160
Pelabuhan/Bandar Udara memenuhi
Syarat
3) Adanya program pemantauan kualitas 20 4 80
udara dan kebisingan secara teratur
2 Penghijauan
1) Tersedia ruang terbuka hijau 40 4 160
2) Lingkungan instansi/swastaterdapat 30 4 120
tanaman/penghijauan
3) Penghijauan di jalan umum 30 4 120
INDIKATOR DAN UPAYA PENINGKATAN
MEDIA
3 Kendaraan angkutan di Pelabuhan/Bandar 50 4 200
Udara
1) Memenuhi baku mutu emisi 4
kendaraana bergerak
2) Mempunyai sertifikat laik jalan 50 4 200
1 TANAH
Pengelolaan sampah
1) Tidak terjadi sampah berserakan 30 4 120
ditempat umum
2) Tempat penampungan sampah 25 4 100
sementara tidak mencemari
 lingkungan
3) Semua instansi mempunyai 15 4 60
bak/tempat sampah terpisah
4) Semua sampah setiap hari diangkut 30 4 120
keluar/dimusnahkan/dioalh setempat
2 Pengelolaan Limbah B3
1) Tersedia sarana penampungan limbah 40 4 160
B3
2) Kapasitas SPL B3 menvukupi 40 4 160
kebutuhan
3) Pengangkutan Limbah B3 dilakukan 20 4 80
teratur
MAKANAN
Pengawasan jasaboga, restoran dan Tempat 4
Pengelolaan Makanan (TPM)
1) Semua tempat pengelolaan 100 4 400
makanan/pusat makanan
jajan/penyedia makanan serat
penjamah makanan yang ada atau
terdaftar bersertifikat/laik hygiene
dan saniatsi
2) Sebagaian tempat pengelolaan 50 4 200
makanan/rumah makan/pusat
makanan jajanan/penyedia makanan
serat penjamah makanan yang ada atu
terdaftar bersertifikat/laik hygiene
dan sanitasi
3) Tempat pengelolaan makanan/rumah 0 4 0
makan/pusat makanan
jajanan/penyedia makanan serat
penjamah makanan yang ada atau
terdaftar bersertifikat/laik hygiene
dan sanitasi
VEKTOR
Pengendalian vector dan binatang penular ........ 4 ,,,,,,
penyakit
1) Lingkungan pelabuhan/Bandar udara 40 4 160
bebas dari tikus dan kecoa
2) House Indeks AE.Aegypty rendah/ 20 4 80
3) MHD (man hour density) Anopheles 10 4 40
4) Kepadatan lalat di tempat 30 4 120
penampungan
B PENATAAN SARANA DAN FASILITAS 4
1. Pemilihan sarana dan bangunan ......... 4
1) Semua sarana dan bangunan tidak 100 4 400
menimbulkan factor risiko kesehatan
masyarakat berkaitan dengan kualitas
debu total, asbes dan timah hitam
2) Sebagian sarana dan bangunan 50 4 200
menimbulkan factor risiko kesehatan
masyarakat berkaitan dengan kualitad
debu total, asbes bebas dan timah
hitam
3) Hampir semua sarana dan bangunan 0
menimbulkan factor risiko kesehatan
masyarakat berkaitan dengan kualitas
debu total, asbes dan timah hitam
2 Parkir Kendaraan (1) (2)#
1) Risiko kesehatan masyarakat rendah 100
2) Risiko kesehatan sedang 50 2 100
 3) Risiko kesehatan tinggi 0
3 Terminal peti kemas (1) ##
1) Risiko kesehatan masyarakat rendah 100
2) Risiko kesehatan sedang 50
3) Risiko kesehatan tinggi 0
4 Penyediaan fasilitas untuk program-program ........ (1) .........
promosi kesehatan dalam rangka perubahan
perilaku hidup bersih dan sehat
1) Tersedia ruang khusus dan kegiatan 100
untuk promosi kesehatan
2) Adanya ruang khusus atau kegiatan 50
untuk kegiatan promosi kesehatan
(salah satunya)
3) Tidak tersedia ruang khusus dan tidak 0
ada kegiatan promosi kesehatan
5 Sarana toilet dan peturasan ......... (4) ...........
1) Toilet dan peturasan tersedia dengan 30
jumlah yang cukup
2) Toilet dan peturasan bersih dan 20
memenuhi syarat kesehatan
3) Toilet laki-laki terpisah dengan 20
perempuan
4) Tersedia air bersih yang cukup 20
6 Sarana Cuici Tangan
1) Tersedia sarana cuci tangan yang ...... (4) .......
berfungsi disemua toilet
2) Tersedia air bersih yang cukup dan 30
mengalir lancer di semua sarana
cucitangan
3) Tersedia sabun disemua sarana 30
cucitangan
7 Saluran Drainase
1) Ada saluran drainase air hujan 30
terpisah dengan air limbah
2) Tidak terjadi genangan air hujan di 30
jalan saat tidak hujan
3) Tidak ada air di saluran drainase saat 20
tidak ada hujan
4) Saluran drainase lancer 20
C PENINGKATAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN
SEHAT
1 Gerakan kebersihan dan pencegahan ...... (1) .....
penyakit
1) Adanya gerakan untuk membersihan 30
sarang nyamuk (PSN) lingkungan
Pelabuhan/Bandar Udara
2) Adanya penyuluhan kesehatan 30
langsung tatap muka
3) Adanya poster leaflet berkaitan 20
lingkungan/kesehatan
4) Adanya penyebarluasan 20
informasi/promosi
kesehatan/lingkungan melalui media
running teks/pengumuman
2 Pengawasan daerah bebas rokok ........... (4) .........
1) Adanya kebijakan larangan merokok 30
disembarang tempat
2) Tersedia ruangan khusus untuk 30
merokok
 3) Bebas dari iklan rokok 20
4) Terdapat himbauan larangan meroko 20
3 Gerakan olah raga ........... (2) ..........
1) Adanya senam secara rutin minimal 50
satu kali seminggu di setiap
perkantoran di pelabuhan/Bandar
udara
2) Adanya sarana olah raga yang 50
memadai
D PENINGKATAN KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
1 Pengawasan sanitasi kapal dan pesawat ...... (4) ..........
udara
1) Pemeriksaan sanitasi kapal/pesawat 50
selalu dilakukan
2) REkomendasi hasil pemeriksaan selalu 50
ditindaklanjuti
2 Pengawasan Keselamatan dan Kesehatan ....... (1) .........
Kerja pilih salah satu
1) Semua pekerja bongkar muat barang 100
selalu menggunakan APD
2) Sebagian pekerja bongkar muat 50
barang menggunakan APD
3) pekerja bongkar muat barang tidak 0
selalu menggunakan APD
3 Melaksanakan kesiapsiagaan kesehatan ........ (2) ........
darurat
1) Adanya prosedur respon cepat 40
terhadap kebakaran dan kondisi
kedaruratan lainnya
2) Tersedia alat pemadam kebakaran 20
3) Kesiapan melakukan kekarantinaan 40
E PENINGKATAN KEAMANAN DAN KETERTIBAN
PENCEGAHAN KRIMINALITAS
1) Tidak adanya kejadian kriminalitas 40
tiga bulan terakhir
2) Adanya petugas di pos mengawasi 30
kemanan yang dilengkapi CCTV
3) Selalu dilakukan operasi 30
Narkoba/Obat berbahaya bila ada
informasi dari pelabuhan
pemberangkatan

B. ASPEK KELEMBAGAAN

NO INDIKATOR DAN UPAYA PENYEHATAN SKOR BOBOT NILAI

LINGKUNGAN MAKSIMUM (SKOR x
BOBOT
A FORUM
1 Kelembagaan forum ........
1 Legal Aspek ......... (5) ..........
1) Adanya forum dengan SK 100
2) Adanya forum tanpa SK 25
3) Tidak ada forum 0
2 Rencana Kerja ........ (5) ..........
1) Adanya dokumen rencana kegiatan 100
/kerja 2 tahun terakhir dan
terdokumentasi dengan baik
 2) Ada dokumen rencana kegiatan /kerja 50
2 tahun terakhir tetapi tidak
terdokumentasi dengan baik
3) Tidak ada rencana kera 0
3 Kegiatan umum ........... (4) ...........
1) Adanya kegiatan rutin (triwulan, 100
bulanan, dll) disertai dengan bukti
2) Adanya kegiatan rutin (triwulan, 25
bulanan, dll)tidak disertai dengan
bukti
3) Tidak ada kegiatan 0
4 Pendanaan
1) Adanya dukungan dari pemerintah dan 100
sumber lain (dengan bukti)
2) Sumberdana hanya dari pemerintah 50
3) Sumberdana dari swadaya masyarakat 50
4) Tidak ada 0
5 Aktivitas anggota ........ (4) ........
1) >75% anggota aktif 100
2) 50-75% anggota aktif 50
3) <50% anggota aktif 25
4) Tidak sama sekali 0
6 Kantor secretariat ......... (4) ......
1) Forum mempunyai kantor secretariat 100
khusus
2) Kantor forum bergabung dengan ruang 50
salah satu kantor instansi
3) Tidak mempunyai kantor 0
7 Kelompok masyarakat/kader
1) Mempunyai anggota kelompok 100
masyarakat/kader yang teratur aktif
2) Mempunyai anggota kelompok 50
masyarakat/kader yang tidak aktif
secaravteratur
3) Mempunyai anggota kelompok 25
masyarakat/kader yang tidak aktif
sama sekali
4) Tidak mempunyai anggota kelompok 0
TOTAL

...............................,...........,...

Petugas

(...............................)

Catatan :

1) Bobot terdiri atas 70% kegiatan dan 30% kelembagaan

2) # Untuk pelabuhan bobot 1 untuk Bandar udara bobot 2
3) ## Hanya berlaku pelabuhan laut