FORM OBSERVASI SANITASI KAWASAN PEMUKIMAN

Nama KK : Tn. D K

Jumlah anggota keluarga :3

Alamat : Jetak Rt 07 Rw 03

Desa : Mutihan√

Kecamatan : Gantiwarno

Kabupaten : Klaten

Tanggal wawancara : 8 Oktober 2019

N SU PARAMETER HASIL
O B
YA TIDA
K
1 2 3 4 5
(PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN PERUMAHAN)
1 Lokasi
a. Tidak terletak pada daerah rawan bencana alam seperti bantaran
√
sungai, alian lahar, gelombang tsunami, longsor dan sebagainya
b. Tidak terletak pada daerah bekas tempat pembuangan akhir (TPA)
√
sampah dan bekas lokasi pertambangan
c. Tidak seperti pada daerah rawan kecelakaan dan daerah kebakaran
√
seperti jalur pendaratan penerbangan

2 Kualitas udara, kebisingan, dan getaran

a. Tingkat kebisingan dilokasi tidak melebihi 45-55 dbA √
b. Gas berbau (H2S dan NH3) secara biologis tidak terdeteksi √
c. Partikel debu diameter < 10µg tidak melebihi 150 µg/m3 √
d. Gas SO2 tidak melebihi 0,10 ppm √
e. Debu terendap tidak melebihi 350 mm3/m2 per hari √
f. Tingkat getaran memenuhi maksimal 10 mm/detik √

3 Kualitas tanah
a. Timah hitam (Pb) ≤ 300 mg/kg
b. Arsenik total ≤ 100 mg/kg
c. Cadmium (Cd) ≤ 20 mg/kg
d. Benzo (a) Pyrene ≤ 1 mg/kg
4 Kualitas air tanah
a. Memenuhi persyaratan air baku, air minum √

Sumur terbuka
5 Sarana dan prasarana lingkungan
a. Memiliki taman bermain untuk anak, sarana rekreasi keluarga dengan
√
konstruksi yang aman dari kecelakaan
b. Memiliki sarana drainase yang memenuhi persyaratan teknis dan
√
tidak menjadi tempat perindukan vektor penyakit
c. Memiliki sarana jalan lingkungan dengan ketentuan sebagai berikut : √
1. Konstruksi jalan tidak membahayakan kesehatan
2. Konstruksi jalan tidak membahayakan pejalan kaki dan
penyandang cacat
3. Bila ada jembatan harus diberi pagar pengaman
4. Lampu penerangan jalan tidak menyilaukan
Kontrusi jalan dan ada penerangan jalan yang cukup

d. Tersedia sumber air bersih yang mencukupi sepanjang waktu dengan

√
kualitas air yang memenuhi syarat kesehatan

e. Pengelolaan pembuangan kotoran manusia dan limbah rumah tangga

√
memenuhi syarat kesehatan yang berlaku
Kloset leher angsa
 Pengelolaan pembuangan sampah rumah tangga harus memenuhi
persyaratan kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan √
yang berlaku
Diangkut DPU seminggu 3x

g. Memiliki akses terhadap sarana pelayanan umum dan sosial seperti

keamanan, kesehatan, komunikasi, tempat kerja, tempat hiburan, √
tempat pendidikan, kesenian dan sebagainya
Tempat ibadah

h. Pengaturan instalasi listrik harus menjamin keamanan sesuai dengan

√
peraturan perundang-undangan yang berlaku
 i. Tempat pengelolaan makanan (TPM) harus menjamin tidak
terjadinya kontaminasi yang dapat menimbulkan keracunan sesuai √
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

6 Binatang penular penyakit

a. Indeks lalat dilingkungan perumahan harus memenuhi persyaratan
√
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
b. Indeks jentik nyamuk (ABJ) di perumahan tidak melebihi 5% √
7 Penghijauan
Pepohonan untuk penghijauan dilingkungan perumahan merupakan
pelindung dan juga berfungsi untuk kesejukan, keindahan, dan √
kelestarian alam

(PERSYARATAN KESEHATAN RUMAH TINGGAL)

1 Bahan bangunan
a. Tidak terbuat dari bahan yang dapat melepas zat-zat yang dapat
membahayakan kesehatan, antara lain sbb :
1. Debu total tidaklebih dari 150 µg m3 √
2. Asbes bebas tidak melebihi 0,5 fiber/m3/4 jam √
3. Timah hitam tidak melebihi 300 mg/kg √
b. Tidak terbuat dari bahan yang dapat menjadi tumbuh dan
√
berkembangnya mikroo organisme pathogen
2 Komponen dan penataan ruang rumah
a. Lantai kedap air dan mudah dibersihkan √

b. Dinding :
1. Di ruang tidur dan ruang keluarga dilengkapi dengan sarana
√
ventilasi
Ruang tidur

2. Untuk pengaturan sirkulasi √

3. Di kamar mandi dan tempat suci harus kedap air dan mudah
√
dibersihkan
Kamar mandi

Tempat cuci
 c. Langit-langit harus mudah dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan √

d. Bubungan rumah yang memiliki tinggi 10 m atau lebih harus

dilengkapi dengan arana penangkal petir
e. Ruang di dalam rumah ditata untuk berfungsi sebagai ruang tamu,
ruang keluarga, ruang makan, ruang tidur, ruang dapur, ruang mandi √
dan ruang bermain anak
Ruang tamu

Ruang makan

f. Ruang dapur harus dilengkapi sarana pembuangan asap √

3 Pencahayaan
Pencahayaan alam dan atau buatan, langsung maupun tidak langsung
dapat menerangi seluruh ruangan, intensitasnya minimal 60 lux dan √
tidak menyilaukan
4 Kualitas udara
a. Suhu udara nyaman berkisar antara 180 – 300 C √
b Kelembaban udara berkisar antara 40% - 70%
c. Konsentrasi gas SO2 tidak melebihi 0,10 ppm/24 jam
d. Pertukaran udara (air exchange rate) = 5 kaki kubik/menit/penghuni
e. Konsentrasi gas CO tidak melebihi 100 ppm/8 jam
f. Konsentrasi gas formaldehid tidak melebihi 120 mg/m3
5 Ventilasi
Luas penghawaan atau ventilasi alamiah yang permanent minimal
√
10% dari luas lantai

6. Binatang Penular Penyakit

Tidak ada tikus bersarang di dalam rumah √

7 Air
a. Tersedianya sarana air bersih dengan kapasitas minimal 60
√
lt/hari/orang
b. Kualitas air memenuhi persyaratan kesehatan air bersih dan atau air
√
minum
8 Sanitasi makanan
Tersedianya sarana penyimpanan makanan yang aman √
9 Limbah
a Limbah cair yang berasal dari rumah tidak mencemari sumber air,
tidak menimbulkan bau, dan tidak mencemari permukaan tanah √
(IPAL)

b Limbah padat harus dikelola agar tidak menimbulkan bau, √

pencemaran terhadap permukaan tanah serta air tanah
Sampah padat diambil DPU 3x seminggu

10 Kepadatan hunian ruang tidur

a. Luas ruang tidur minimal 8m2 dan tidak digunakan lebih dari 2 orang
Klaten, 8 Oktober 2019

Observer/ Penilai

(Aprilia Christi A)
 KUESIONER PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama KK : Tn. DK_ Bayi : ada / tidak _ Umur bayi : .................. bulan

Alamat : Jetak Mutihan Gantiwarno Klaten

Jml anggota keluarga : 3

Bahan bakar memasak: 1. Kayu bakar

2. Minyak tanah

3. Gas Elpiji

4. ....... (sebutkan)

N Perincian Keadaan Rumah Nilai Score

o tertingg
i
1. Pagar halaman
a. Pagar cukup kuat dan teratur/ terpelihara baik 5
b. Pagar teratur/terpelihara baik, tetapi tidak cukup kuat/kokoh 3
c. Tidak ada pagar 0 0

2 Pintu masuk pagar halaman rumah

a. Pintu cukup kokoh lengkap engan kunci untuk menutup 5
b. Pintu pagar cukup baik, tetapi kurang kuat konstruksinya dan tanpa 3
kunci
c. Tidak ada pintu pagar 0 0
Pintu masuk halaman rumah

3 Halaman/ pekarangan rumah

a. Bersih, teratur dan tidak becek 5 5
 b. Agak kotor dan kurang teratur 3
c. Kotor, banyak sampah dan kotoran, beck dan berbau 0
Halaman rumah

4 Tumbuhan yang ditanam di kebun halaman/ pekarangan rumah

a. Tanaman teratur dan terawat, dan kebun terjamin 5 5
kebersihannya
b. Tanaman kurang teratur dan ada sedikit semak-semak 3
c. Kebun kotor tidak terawat, penuh dengan semak-semak dan banyak 0
sampah buangan

5 Konstruksi bangunan rumah

a. Konstruksi permanen yang memenuhi syarat-syarat teknis, 5 5
kuat dan awet
b. Konstruksi semi permanen yang memenuhi syarat-syarat teknis 3
bangunan
c. Konstruksi semi permanen tetapi tidak memenuhi syarat-syarat 0
teknis bangunan sehingga dikategorikan sebagai bangunan/rumah
sementara
6 Jendela-jendela rumah
a. Cukup banyak dan jumlah luas jendela memenuhi syarat luas 5
5
minimal sebanding dengan luas rumah
b. Jumlah luas jendela kurang dari syarat luas minimal 3
c. Tidak ada jendela 0

7 Kebersihan didalam rumah

a. Serba bersih dan teratur 5 5
b. Debu di meja 3
c. Sarang laba-laba dan banyak debu 2
d. Banyak debu dan sampah/sisa makanan berserakan 0

8 Penerangan alami di dalam rumah

a. Jelas untuk baca koran dengan huruf kecil 5 5
b. Samar-samar dapat baca huruf kecil 3
c. Huruf besar judul berita/artikel terbaca 2
d. Hanya nama koran terbaca samar 1
e. Sukar baca nama koran 0

9 Ventilasi dalam rumah

 a. Sejuk dan nyaman 5 5
b. Banyak angin 3
c. Panas sampai perlu kipas-kipas 1
d. Sumpek panas berbau pengab dan bau tak enak lainnya 0

10 Vektor/ binatang penyebar penyakit yang sering hidup dalam rumah ;

Lalat :
a. Tidak ada lalat 5
b. 1-5 ekor lalat terlihat beterbangan 3 3
c. 6-10 ekor lalat terlihat beterbangan 1
d. Lebih dari 10 ekor lalat terlihat 0

11 Kecoak :
a. Tidak ada kecoak/ telur kecoak 5 5
b. Hanya ada telur kecoak 3
c. Terlihat 1-3 ekor kecoak 1
d. Terlihat lebih dari 3 ekor kecoak 0
12 Nyamuk :
a. Tak ada nyamuk 5
b. Terlihat ± 5 ekor nyamuk 3 3
c. Terlihat ± 10 ekor nyamuk dan ada yang menggigit pemeriksa 1
d. Nyamuk terlihat banyak sekali sampai tak terhitung 0
Kepadatan nyamuk

13 Tikus :
a. Tak ada tanda-tanda tikus 5
b. Sekali-kali terdengar suara tikus 3 3
c. Terdengar suara tikus dan terdapat kotoran/bekas tikus 1
d. Terlihat tikus berkeliaran 0

14 Sistem pembuangan air kotor

a. Disalurkan ke riol kota (ada bak serap) 5 5
b. Dibuang ke sungai sekitarnya 3
c. Tidak ada saluran pembuangan, dibiarkan menjadi genangan air 0
 15 Sistem pembuangan sampah
a. Diangkut oleh dinas pembersihan dengan teratur dan tertib 5 5
b. Dikumpulkan dan dibakar 3
c. Dipendam dalam lubang sampah 2
d. Dibuang di kebun/ halaman belakang 0

16 Tandon air minum/ bak air mandi

a. Bersih tak berlumut dan tidak ada jentik-jentik nyamuk 5 5
b. Berlumut dan ada ± 5 jentik-jentik 3
c. Berlumut dan ada ± 10 jentik-jentik 1
d. Berlumut dan ada jentik-jentik banyak sekali 0

17 Sistem penyediaan air minum

a. Penyediaan air minum oleh Perusahaan Air Minum (PAM) cukup
lancar dan banyak
b. Air minum dari sumur milik sendiri di dalam rumah 3 3
c. Tidak memiliki sumur sendiri
Jumlah nilai 67
Kategori rumah cuku
p

Dari jumlah score dapat digolongkan keadaan rumah adalah :

1. > 70  baik
2. 55-70  cukup
3. 40 – 55  kurang
4. < 40  rumah tidak sehat

Klaten, 8 Oktober 2019

Observer/ Penilai

(Aprilia Christi A)