FORM OBSERVASI SANITASI KAWASAN PEMUKIMAN

(Kepmenkes RI No. 829/Menkes/SK/VII/1999)

Tentang Persyaratan Kesehatan Perumahan

Nama KK : .........................................................................................................
Jumlah anggota Keluarga : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Desa : .........................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................
Kabupaten : .........................................................................................................
Tanggal Wawancara : .........................................................................................................

HASIL
NO SUB PARAMETER
YA TIDAK
1 2 3 4 5
(PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN PERUMAHAN)
1 LOKASI
Tidak terletak pada daerah rawan bencana alam seperti bantaran
a sungai, aliran lahar, tanah longsor, gelombang tsunami, daerah
gempa, dan sebagainya
Tidak terletak pada daerah bekas tempat pembuangan akhir (TPA)
b
sampah atau bekas tambang
Tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan dan daerah kebakaran
c
seperti jalur pendaratan penerbangan.
2 KUALITAS UDARA, KEBISINGAN DAN GETARAN
a Tingkat kebisingan tidak melibihi 45 – 55 dBA
b Gas berbau (H2S dan NH3) secara biologis tidak terdeteksi
c Debu dengan diameter kurang dari 10 µg maksimum 150 µg/m3 ;
d Gas SO2 maksimum 0,10 ppm
e Debu terendap maksimum 350 mm3 /m2 per hari
f Tingkat getaran maksimum 10 mm/detik
3 KUALITAS TANAH
a Timah hitam (Pb) maksimum 300 mg/kg
b Arsenik (As) total maksimum 100 mg/kg
c Cadmium (Cd) maksimum 20 mg/kg
d Benzo(a)pyrene maksimum 1 mg/kg
4 KUALITAS AIR TANAH
a Memenuhi persyaratan air baku , air minum (golongan B)
5 SARANA DAN PRASARANA LINGKUNGAN
Memiliki taman bermain untuk anak, sarana rekreasi keluarga
a
dengan konstruksi yang aman dari kecelakaan
Memiliki sarana drainase yang tidak menjadi tempat perindukan
b
vektor penyakit
c Memiliki sarana jalan lingkungan dengan ketentuan sebagai berikut
1) konstruksi jalan tidak mengganggu kesehatan
2) konstruksi trotoar tidak membahayakan pejalan kaki dan
penyandang cacat

halaman 1 dari 3
 3) jembatan harus memiliki pagar pengaman
4) lampu penerangan jalan tidak menyilaukan mata
Tersedia cukup air bersih sepanjang waktu dengan kualitas air yang
d
memenuhi persyaratan kesehatan
Pengelolaan pembuangan tinja dan limbah rumah tangga harus
e
memenuhi persyaratan kesehatan
Pengelolaan pembuangan sampah rumah tangga harus memenuhi
f
syarat kesehatan
Memiliki akses terhadap sarana pelayanan kesehatan, komunikasi,
g tempat kerja, tempat hiburan, tempat pendidikan, kesenian, dan lain
sebagainya
Pengaturan instalasi listrik harus menjamin keamanan penghuninya
h
dan sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku
Tempat pengelolaan makanan (TPM) harus menjamin tidak terjadi
i
kontaminasi makanan yang dapat menimbulkan keracunan
6 BINATANG DAN PENYAKIT
Indeks lalat harus memenuhi syarat sesuai dengan perundang-
a
undangan yang berlaku
b Indeks jentik nyamuk (ABJ) diperumahan dibawah 5%
7 PENGHIJAUAN
Pepohonan untuk penghijauan lingkungan pemukiman merupakan
a pelindung dan juga berfungsi untuk kesejukan, keindahan dan
kelestarian alam
(PERSYARATAN KESEHATAN RUAMH TINGGAL)
1 BAHAN BANGUNAN
Tidak terbuat dari bahan yang dapat melepaskan zat-zat yang dapat
a
membahayakan kesehatan
b 1) debu total tidak lebih dari 150 µg m3
2) asbestos kurang dari 0,5 fiber/m3 /jam
3) timah hitam tidak melebihi 300 mg/kg bahan
Tidak terbuat dari bahan yang dapat menjadi tumbuh dan
berkembangnya mikroorganisme patogen
2 KOMPONEN DAN PENATAAN RUANG RUMAH
a Lantai kedap air dan mudah dibersihkan
b Dinding
1) Dinding di ruang tidur dan ruang keluarha memiliki ventilasi
2) di kamar mandi dan kamar cuci kedap air dan mudah
dibersihkan
c Langit-langit harus mudah dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan
Bumbung rumah yang memiliki tinggi 10 meter atau lebih harus
d
dilengkapi dengan penangkal petir
Ruang di dalam rumah harus ditata agar berfungsi sebagai ruang
e tamu, ruang keluarga, ruang makan, ruang tidur, ruang dapur, ruang
mandi dan ruang bermain anak
f Ruang dapur harus dilengkapi dengan sarana pembuangan asap
3 PENCAHAYAAN
`Pencahayaan alam atau buatan langsung atau tidak langsung dapat
a menerangi seluruh bagian ruangan minimal intensitasnya 60 lux dan
tidak menyilaukan
4 KUALITAS UDARA
a Suhu udara nyaman berkisar antara l8°C sampai 30°C
b Kelembaban udara berkisar antara 40% sampai 70%
c Konsentrasi gas SO2 tidak melebihi 0,10 ppm/24 jam

halaman 2 dari 3
 d Pertukaran udara = 5 kaki kubik/menit/penghuni
e Konsentrasi gas CO tidak melebihi 100 ppm/8 jam
f Konsentrasi gas formaldehide tidak melebihi 120 mg/m3 .
5 VENTILASI
Luas penghawaan atau ventilasi a1amiah yang permanen minimal
a
10% dari luas lantai
6 BINATANG PENULAR PENYAKIT
a Tidak ada tikus bersarang di rumah
7 AIR
a Tersedia sarana air bersih dengan kapasitas minimal 60 l/orang/hari
Kualitas air harus memenuhi persyaratan kesehatan air bersih
b
dan/atau air minum
8 SANITASI MAKANAN
a Tersedianya sarana penyimpanan makanan yang aman dan hygiene
9 LIMBAH
Limbah cair berasal dari rumah, tidak mencemari sumber air, tidak
a
menimbulkan bau dan tidak mencemari permukaan tanah
Limbah padat harus dikelola agar tidak menimbulkan bau, tidak
b
menyebabkan pencemaran terhadap permukaan tanah dan air tanah
10 KEPADATAN HUNIAN RUANG TIDUR
Luas ruang tidur minimal 8m2 dan tidak dianjurkan digunakan lebih
a dari dua orang tidur dalam satu ruang tidur, kecuali anak dibawah
umur 5 tahun

................., .................................
OBSERVER/PENILAI

(................................................)

halaman 3 dari 3