FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

PENYAKIT TB PARU
Nama KK Alamat KK Status Dalam KK
1 ………………………… 1 ………………………………… (Keluarga Penderita/Bukan)*
2 ………………………… 2 ………………………………… (Keluarga Penderita/Bukan)*
3 ………………………… 3 ………………………………… (Keluarga Penderita/Bukan)*
4 ………………………… 4 ………………………………… (Keluarga Penderita/Bukan)*
5 ………………………… 5 ………………………………… (Keluarga Penderita/Bukan)*
*coret salah satu yang bukan merupakan status responden
Nama Penilai : ……………………
Tanggal : ................................
NO KOMPONEN KRITERIA NILAI HASIL
RUMAH YANG PENILAIAN
DINILAI (KK)
1 2 3 4 5
I KOMPONEN 31
RUMAH (bobot)
1. Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor sulit di bersihkan dan 1
rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2. Dinding a. Bukan tembok(terbuat dari 1
anyaman bamboo/ilalang)
b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau batu
yang tidak di plester/papan yang
tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan 3
bata atau batu yang di
plester/papan kedap air)
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bamboo dekat 1
dengan tanah/plester yang
retak/berdebu
c. Diplester 2
/ubun/keramik/papan(rumah
panggung)
4. Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. ada 1
5. Jendela ruang keluarga a. tidak ada 0
b. ada 1
6 Ventilasi a. tidak ada 0
b. ada, luas ventilasi permanent < 1
10% dari luas lantai
c. ada, luas ventilasi permanent > 2
10% dari luas lantai
7. Lubang asap dapur a. tidak ada 0
b. ada, luas ventilasi permanent < 1
10% dari luas dapur
c. ada, luas ventilasi permanent > 2
10% dari luas dapur (asap keluar
dengan sempurna) atau ada
exhauster fan ada peralatan lain
yang sejenis
8. Pencahayaan a. tidak terang, tidak dapat 0
digunakan untuk membaca
b. kurang terang, sehingga kurang 1
jelas untuk membaca normal
c. terang dan tidak silau, sehingga 2
dapat digunakan untuk
membaca dengan normal
II SARANA SANITASI 25
(bobot)
1. Sarana Air Bersih a. tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PA
H)
b. ada, bukan milik sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat
kesehatan
c. ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat
d. ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat
e. ada, milik sendiri dan memenuhi 4
syarat
2 Jamban(sarana a. Tidak ada 0
pembuangan kotoran)
b. Ada, bukan leher angsa, tidak 1
tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan 2
ditutup (leher angsa), disalurkan
ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada 3
 tutup, septictank
e. Ada, leher angsa, septictank 4
3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang 0
Air Limbah (SPAL) tidak teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi 1
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air <10m)
c. Ada, disalurkan ke selokan 2
terbuka
d. Ada, dialirkan ke selokan 3
tertutup (selokan kota) untuk
diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
Sampah (tempat
sampah)
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan 1
tidak tertutup
c. Ada, kedap air dan tidak 2
tertutup
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI (bobot)
1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0
Kamar
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0
dan halaman
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
3 Membuang tinja bayi a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0
dan balita ke jamban sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
4 Membuang sampah a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0
pada tempat sampah sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang ke 1
tempat sampah
c. Kadang-kadang dibuang ke 2
tempat sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN =

Nilai x Bobot