PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) MESJID / LANGAR / SURAU

1. Nama Mesjid/Langar/Sarau :
2. Alamat :
3. Nama Pengurus :
4. Tenggal Pemeriksaan :
5. a. Beri tanda √ pada kotak [ ] (kolom 4, dan lingkaran nilai (kolom 5) untuk
komponen penilaian yang sesuai.
b. Score (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).
c. Setiat variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE

1 2 3 4 5 6
I Persyaratan Kesehatan Lingkungan dan Bangunan
A UMUM
1. Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di daerah 5
banjir
[ ] Sesuai dengan perencanaan 5
tata kota
2. Lingkungan / Halaman 4 [ ] Bersih dan tertata rapi 4
[ ] Sistim drainase berfungsi 3
baik
B BAGIAN DALAM
1. Lantai 6 [ ] Bersih 4
[ ] Kuat, kedap air permukaan 3
rata
[ ] Tidak licin 3
2. Dinding 5 [ ] Bersih 5
[ ] Permukaan yang selalu 3
kontak dengan air kedap air
[ ] Berwarna terang 2
3. Atap 6 [ ] Tidak bocor / kuat 6
[ ] Tidak memungkinkan 4
terjadinya genangan air
4. Langit-langit 5 [ ] Tinggi lantai min. 2,5 5
[ ] Kuat 3
[ ] Berwarna terang 2
5. Pagar 4 [ ] Kuat 6
[ ] Terpelihara 4
6. Pencahayaan 8 [ ] Cukup terang 4
7. Ventilasi 8 [ ] Terdapat perlengkapan 5
untuk mengatur sirkulasi
udara
[ ] Kondisi udara ruang terasa 5
nyaman
8. Alas Sholat (tikar, karpet, 10 [ ] Bersih dan tidak lembab 6
sejadah, dan lain-lain) [ ] Dibersihkan dan dijemur 4
secara periodik
II Fasilitas Sanitasi
1. Air bersih 12 [ ] Tersedia dengan jumlah 4
yang cukup
[ ] Memenuhi persyaratan fisik 3
[ ] Air wudhu keluar melalui 3
kran-kran khusus
2. Pembiangan air limbah 10 [ ] Air limbah mengalir dengan 6
lancar
[ ] Saluran air limbah kedap air 4
dan sistim tertutup
3. Tempat sampah 8 [ ] Tersedia dengan jumlah 5
 cukup
[ ] Tempat sampah terbuat dari 3
bahan yang kuat dan tahan
karat, kedap air dan tertutup
[ ] tersedia TPS yang 2
memenuhi syarat
4. Jamban dan urinoir 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
[ ] Lantai kedap air, miring ke 3
arah saluran pembuangan
[ ] Jamban pria dan wanita 3
terpisah
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

Manado, ... April 2021

Mengetahui,
Pengurus Mesjid/Surau/langar Petugas/pemeriksa

(........................................) (........................................)