Lampiran 4

FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SANITASI

SARANA DAN PRASARANA KOLAM RENANG

1. Nama Kolam Renang/ : Biru Sport

2. Alamat/Nomor Telepon : Jl. Kabupaten KM 2.7, Gamping, Sleman, DIY
3. Alamat Pengelola Kolam : Jl. Kabupaten KM 2.7, Gamping, Sleman,
DIY
4. Jumlah karyawan : 12 Orang
5. Petugas Pemeriksa : Angelina Stevani
a. Beri tanda  pada kotak [ ] (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skor (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom
5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.
d. Kolam renang dinyatakan laik sehat jika skor mencapai 75%-100%.

No. Variabel Bobot Komponen Dinilai Nilai Skor

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 3 [√ ] Terhindar dari pence- 4 12
maran kimia
[√ ] Terhindar dari pence- 3 9
maran fisika
[√ ] Tidak terletak di daerah 3 9
rawan banjir
2. Lingkungan 2 [√ ] Bersih 3 6
[×] Tidak memungkinkan 3 0
sebagai tempat bersarang
atau berkembangbiak sera-
ngga dan tikus
[× ] Dapat mencegah 3 0
masuk dan berkembangbiak
bina-
tang penganggu lain
[√ ] Berpagar kuat 1 2
3. Bangunan 4 [√ ] Kokoh kuat 5 20
[√ ] Tidak memungkinkan 5 20
sebagai tempat bersarang
atau berkembangbiak sera-
ngga dan tikus
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
B. KONSTRUKSI
4. Lantai 2
[√ ] Bersih 4 8
[√ ] Bahan kuat, kedap air, 3 6
permukaan rata
[√ ] Tidak licin 2 4
[×] Yang selalu kontak 1 0
dengan air tidak memung-
kinkan terjadinya genangan
(miring ke arah saluran
pembuangan)
5. Dinding 1 [√ ] Bersih 4 4
[√ ] Permukaan yang selalu 3 3
kontak dengan air kedap air
[√ ] Berwarna terang 3 3
6. Atap 1 [√ ] Tidak bocor/kuat 5 5
[√ ] Tidak memungkinkan 5 5
terjadinya genangan air
7. Langit-langit 1 [√ ] Tinggi dari lantai mi- 6 6
nimal 2,5 m
[√ ] Bersih 4 4
8. Pintu 1 [√ ] Dapat dibuka ditutup 5 5
atau dikunci dengan baik
[×] Dapat mencegah masuk- 5 0
nya binatang pengganggu
9. Pencahayaan 1 [√ ] Cukup terang pada 5 5
setiap ruangan
[√ ] Tidak menimbulkan 5 5
silau
II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/RUANG
10. Kondisi ruang 1 [√ ] Tidak pengap 5 5
[√ ] Tidak berbau (H2S dan 5 5
Amoniak)
11. Gudang 1 [√ ] Bersih 3 3
[√ ] Gudang bahan 3 3
makanan, bahan
berbahaya, alat
kantor, alat rumah tangga
dll terpisah satu sama lain
[√ ] Barang yang disimpan 2 2
ditata rapi
[√ ] Dilengkapi dengan rak 1 1
[×] Tinggi rak terbawah 1 0
dari lantai minimal 20 cm
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
12. Penyediaan air 5 [√ ] memenuhi syarat kuali- 4 20
bersih tas air bersih
[√ ] tersedia dengan jumlah 3 15
yang cukup
[√ ] air tersedia pada 1 5
setiap tempat kegiatan
secara
berkesinambungan
[√ ] distribusi air mengguna- 1 5
kan sistim perpipaan
[√ ] terhindar dari cemaran 1 5
silang
13. Pembuangan 2 [√ ] memiliki sarana pengo- 3 6
air limbah lahan air limbah
[√ ] air limbah mengalir den- 3 6
gan lancar
[√ ] Saluran air limbah ter- 2 4
tutup
[√ ] saluran limbah kedap air 2 4
14. Pancuran bilas 2 [√ ] bersih dan tidak bau 4 8
[√ ] air mengalir dengan lan- 2 4
car dan kontinyu
[√ ] lantai kedap air dan ti- 2 4
dak licin
[√ ] untuk setiap 40 2 4
orang, minimal tersedia 1
pancuran bilas
15. Toilet untuk 3 [√ ] bersih dan tidak bau 4 12
umum [√ ] aliran limbah cair lancar 3 9
[√ ] lantai kedap air, tidak 2 6
licin lantai miring kearah
saluran pembuangan
[√ ] jumlah toilet harus 1 3
tersedia dengan minimal 1
buah jamban untuk tiap 40
orang wanita dan 1 buah
jamban untuk tiap 60 orang
pria. Dengan 1 buah petu-
rasan untuk setiap 60 orang
pria dan kapasitas kolam
renang kurang dari jumlah
pengunjung diatas maka
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
harus disediakan minimal 2
buah jamban dan 2 buah
peturasan untuk pria dan 3
buah jamban untuk wanita
dalam keaadaan toilet pria
dan wanita terpisah.
16. Tempat sampah 2 [√ ] terbuat dari bahan 2 4
yang kuat, ringan, tahan
karat, kedap air
[√ ] permukaan bagian dal- 2 4
am halus dan rata
[×] mempunyai tutup 1 0
yang mudah dibuka atau
ditutup tanpa mengotori
tangan
[√ ] jumlah dan volume 1 2
tem- pat sampah sesuai
dengan produksi sampah
perhari
[√ ] mudah diisi dan diko- 2 4
songkan
[√ ] sampah dari tiap 2 4
ruang diangkut atau
dikosongkan tiap hari
17. Tempat 2 [√ ] tidak permanen 3 6
penampungan
[× ] tidak menjadi tempat 2 0
sampah
perindukan serangga dan
sementara binatang
[√ ] mudah dijangkau oleh 2 4
kendaraan pengangkut sa-
mpah
[√ ] frekuensi pengosongan 3 6
atau pengangkutan sampah
minimal 3x24 jam
18. Volume air 3 [√ ] kolam selalu terisi air 5 15
kolam dengan penuh
[√ ] jumlah perenang mak- 5 15
simum sebanding dengan
luas permukaan air kolam
dibagi 3
19. Konstruksi 3 [√ ] lantai dan dinding ko- 1 3
kolam lam kuat, kedap air, permu-
kaan rata
[√ ] lantai berwarna putih 1 3
atau terang
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
[×] sudut-sudut dinding 1 0
dan dasar kolam
melengkung
(cronus)
[√ ] tidak terjadi hubungan 1 3
langsung antara air bersih
dan air kotor
[√ ] lubang pengurasan 1 3
dilengkapi dengan jeruji
besi
[√ ] pada kedalaman 1 3
kolam renang yang kurang
dari 1,5 m, kemiringan
tidak boleh lebih dari 30 %
[√ ] tangga dan pegangan 1 3
kolam berbentuk bulat, tah-
an karat dan tidak menonjol
[√ ] lantai tepi kolam renang 1 3
kedap air, lebar minimal 1
m dan tidak licin
[√ ] ada tanda-tanda yang 1 3
jelas tentang kedalaman ko-
lam
[√ ] papan loncat atau tidak 1 3
membahayakan pere nang

20. Bak cuci kaki 2 [ ] tersedia bak cuci kaki 4 8

dengan ukuran 1,5 m & 20
cm
[×] bak terisi penuh dengan 3 0
air
[×] kadar sisa klor 2 ppm 3 0
IV KUALITAS AIR KOLAM RENANG
1. FISIKA :
21. Bau 4 [ ] Tidak berbau 10
[√ ] Bau 0 0
22. Benda terapung 2 [ ] Bebas dari benda terap- 10
ung
[√ ] Tidak bebas dari benda 0 0
terapung
23. Kejernihan 4 [ ] Jernih 10
[√ ] Tidak jernih 0 0
2. KIMIAWI :
24. Aluminium 1 [√ ] Lebih kecil/sama denga- 10 10
n 0,2 mg/l
 (1) (2) (3) (4) (5) (6)
[ ] Lebih besar 0,2 mg/l 0
25. Kesadahan 1 [√ ] 50 - 500 mg/l 10 10
(CaCO3)
[ ] Lebih kecil 50 mg/l atau 0
lebih besar 500 mg/l
26. pH (derajat 1 [√ ] 6,8 - 8,5 10 10
keasaman)
[ ] < 6,8 atau > 8,5 0
27. Sisa Klor 10 [ ] 0,2 - 0,5 mg/l 10
[√ ] < 0,2 mg/l atau > 0,5 0 0
mg/l
TOTAL BOBOT 65 TOTAL SKOR 650 409

Sumber : Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 61 Tahun 1991 tentang

Persyaratan Kolam Renang.

Keterangan :
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑘𝑜𝑟
Total skor hasil pengamatan=
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 × 100%

= × 100%
409
650

= 63 %. Kriteria penilaian sanitasi kolam renang

termasuk Tidak Laik Sehat
Kelompok 2:
- Ibnu Aldi Pratama
- Lissaumi Taskiah
- Muhamad Ryan Fadillah
- Salsabila Syifa Kamila
- Devi Ayu Prima Sari
- Angelina Stevani Sinaga
- Nathasya Anggieta Maharani
- Nurlelah
- Wasilatul Ulum
- Ajeng Ramadanti Nurmaliya

Hasil Penilaian Inspeksi Sanitasi Kolam Renang

A. Penilaian Sanitasi Kolam Renang

Penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan inspeksi sanitasi kolam renang
dikatakan Laik Sehat apabila syarat skor penilaian yang didapat (Lebih besar dari 70%)
dari skor total keseluruhan.
Presentase:
Jumlah total skor
= ×100 %
Jumlah skor variabel keseluruhan

409
= ×100 %
650

= 63%

B. Kategori
Berdasarkan hasil penilaian inspeksi santasi di kolam renang Biru Sport yang
beralamat di jalan Kabupaten KM 2.7, Gamping, Sleman, DIY didapatkan hasil
pemeriksaan dengan presentase 63% dan dari hasil ini dapat dinyatakan bahwa kolam
renang biru sport dinyatakan Tidak Laik Sehat.

C. Pembahasan

Dari hasil inspeksi sanitasi kolam renang yang kami lakukan di kolam renang Biru
Sport yang beralamat di jalan Kabupaten KM 2.7, Gamping, Sleman, DIY dapat
dikategorikan Tidak Laik Sehat dengan hasil pemeriksaan dengan presentase 63%.
Dikatakan tidak laik sehat karena setiap variable pada formulir penilaian belum
mencapai nilai yang sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan diantaranya:
1. Umum
Terhindar dari pencemaran kimia dan pencemaran fisika, tidak terletak di daerah
rawan banjir kondisi lingkungan yang bersih, Tidak memungkinkan sebagai tempat
bersarang atau berkembangbiak serangga dan tikus, serta untuk bangunannya berpagar
kuat.
2. Konstruksi
a. Lantai
Pada kontruksi kolam renang ini pada lantai tergolong bersih,
berbahan kuat, kedap air, permukaan rata, dan tidak licin tetapi
lantai yang tidak selalu kontak dengan air sehingga memngkinkan
terjadinya genangan.
b. Dinding
 Dinding pada kolam renang ini berkondisi bersih, dan permukaan
dinding yang selalu kedap air, dan berwarna terang.
c. Atap
Pada kondisi atap tidak bocor/kuat dan tidak memungkinkan
terjadinya genangan air.
d. Langit-langit
Tinggi dari lantai sudah lebih dari 2,5 m dan berkondisi bersih.
e. Pintu
Pada pintu dapat dibuka ditutup atau dikunci dengan baik, tetapi
Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu.
f. Pencahayaan
Kondisi pencahayaan Cukup terang pada setiap ruangan dan tidak
menimbulkan silau

3. Persyaratan kesehatan kamar/ ruang

D. Saran
Kepada pihak pengelola kolam renang biru sport perlu meningkatkan kembali
komponen-komponen yang belum memenuhi/belum optimal, seperti meningkatkan
kebersihan, pengawasan kualitas pH dan CL air, kondisi ruang ganti, tempat sampah
yang tidak bertutup, daun yang ada dipermukaan kolam, memperhatikan kualitas P3K
yang disediakan, petugas penujual makanan dan minuman, dan lainnya.

E. Dokumentasi

Suasana kolam renang biru sport untuk Suasana kolam renang biru sport untuk
dewasa. anak-anak.
Kondisi pancuran bilas Kondisi ruang ganti wanita

Kondisi kamar mandi dan toilet Keadaan di dalam gudang tempat

penyimpanan

Kondisi tempat sampah terbuka Kondisi tempat sampah tertutup dalam

ruang ganti.
Kondisi kamar ganti dan toilet Wanita. Tabel hasil pengukuran pH dan CL
kolam