STANDAR SANITASI DARURAT DAERAH BENCANA

Lokasi Pengungsian :

Jumlah Orang : Ibu hamil : balita: lansia:

SD : SMP: SMA:

Asal Daerah :

No CAKUPAN Keterangan Keterangan

Layak Tidak
I AIR BERSIH
a Persediaan air harus cukup untuk
memberi sedikitdikitnya 15 liter per
orang per hari
b Volume aliran air ditiap sumber
sedikitnya 0,125 liter perdetik
c Jarak lokasi pengungsian terjauh dari
sumber air tidak lebih dari 500 meter
d 1 (satu) kran air untuk 80 100 orang
e Tampilan Visual Air Bersih (Bau,
Keruh, dll)
f Setiap keluarga mempunyai dua alat
pengambil air yang berkapasitas 10
20 liter, dan tempat penyimpan air
berkapasitas 20 liter. Alatalat ini
sebaiknya berbentuk wadah yang
berleher sempit dan/bertutup
g Setiap orang mendapat sabun ukuran
250 gram untuk persediaan 1 (satu)
bulan
h Bila kamar mandi umum harus
disediakan, maka prasarana ini harus
cukup banyak untuk semua orang
yang mandi secara teratur setiap hari
pada jamjam tertentu
i Bila harus ada prasarana pencucian
pakaian dan peralatan rumah tangga
untuk umum, satu bak air paling
banyak dipakai oleh 100 orang

NOTE:
II PEMBUANGAN KOTORAN Ada Tidak Keterangan
MANUSIA
a Tiap jamban digunakan paling banyak
20 orang
b Penggunaan jamban diatur perumah
tangga dan/menurut pembedaan jenis
kelamin (misalnya jamban persekian
KK atau jamban lakilaki dan jamban
permpuan)

C Jarak jamban tidak lebih dari 50

meter dari pemukiman (rumah atau
barak di kamp pengungsian). Atau
bila dihitung dalam jam perjalanan
ke jamban hanya memakan waktu
tidak lebih dari 1 menit saja dengan
berjalan kaki
d Jamban umum tersedia di tempat
tempat seperti pasar, titiktitik
pembagian sembako, pusat pusat
layanan kesehatan dsb
e Letak jamban dan penampung
kotoran harus sekurangkurangnya
berjarak 30 meter dari sumber air
bawah tanah
f Dasar penampung kotoran sedikitnya
1,5 meter di atas air tanah.
g Pembuangan limbah cair dari jamban
tidak merembes ke sumber air mana
pun, baik sumur maupun mata air,
suangai, dan sebagainya 1 (satu)
Latrin/jaga untuk 610 orang

NOTE:
III PEMBUANGAN SAMPAH Ada Tidak Keterangan
a Tempat Pengumpulan Sampah
Sementara
b Jumlah Container Sampah
C Ada Sampah Medis tercampur
dengan Sampah Domestik
d Terdapat keranjang/tong sampah,
atau tempattempat khusus untuk
membuang sampah
e Tersedia satu wadah sampah
berkapasitas 100 liter per 10 keluarga
bila limbah rumah tangga seharihari
tidak dikubur ditempat
f Jarak Tempat Sampah tidak lebih
dari 15 meter dari lokasi aktifitas
masing-masing keluarga atau tidak
lebih dari 100 meter untuk Tempat
Penampungan Sampah Sementara
Umum
g Ada ditemukan binatang penular
vector di pengungsian
a. Lalat
b. Nyamuk
c. Tikus
d. Anjing
e. Kucing
f. Kecoa

NOTE:
IV DRAINASE Ada Tidak Keterangan
a Tidak terdapat air yang menggenang
disekitar titiktitik engambilan/sumber
air untuk keperluan seharihari,
didalam maupun di sekitar tempat
pemukiman
b Air hujan dan luapan air/banjir
langsung mengalir malalui saluran
pembuangan air
c Tempat tinggal, jalan jalan setapak,
serta prasana prasana pengadaan air
dan sanitasi tidak tergenang air, juga
tidak terkikis oleh air

NOTE:

KONDISI DAPUR UMUM

IV Dapur Umum Ada Tidak Keterangan

a Tersedia dapur umum

b Kondisi sanitasi di dapur

(kotor/bersih)

c Sumber air bersih

d Tempat sampah (tertutup/terbuka)

e Penyimpanan bahan mentah

NOTE :
PHBS

IV PHBS Ya Tidak Keterangan

a Mandi teratur dan ganti baju

b Cuci tangan pakai sabun sebelum

makan

c Lokasi BAB

d Lokasi cuci pakaian

BANTUAN YANG SEGERA DIPERLUKAN :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.