FORMULIR PENILAIAN PEMUKIMAN

No Responden :

Alamat :

Nama Pemeriksa :

Waktu Pemeriksaan :

No. Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Skor Nilai Skor

Maks. Maks. Obs. Obs.
1. Lokasi a. Tidak terletak 4 40
pada daerah
rawan bencana

b. Tidak terletak 3 30
10 pada daerah
bekas TPA

c. Tidak terletak 3 30
pada daerah
rawan kecelakaan/
daerah kebakaran

2. Kualitas Udara a. Gas H2S dan 3 24

NH3 secara
biologis tidak
terdeteksi
b. Debu dengan 2 16
8
diameter kurang
dari 10 mg
maksimum 150
mg/m3
 c. Gas SO2 3 24
maksimum 0,10
ppm

d. Debu maksimum 2 16
350 mm3 /m2 per
hari

3. Kebisingan a. Kebisingan 5 40
dan Getaran dianjurkan 45
dB.A, maksimum
8 55 dB.A

b. Tingkat getaran 5 40
maksimum 10
mm/detik

4. Sarana a. Memiliki sarana 6 48

Drainase drainase yang
tidak menjadi
tempat perindukan
vector penyakit
8
b. Saluran drainase 3 24
tidak boleh jadi
satu dengan
saluran limbah

c. Saluran drainase 1 8
tertutup
5. Sarana a. Konstruksi jalan 5 50
Jalanan tidak
Lingkunga membahayakan
. n kesehatan (tidak
10 berlubang)

b. Memiliki lampu 3 30
penerangan jalan
dan tidak
menyilaukan

c. Bila ada jembatan 2 20

diberi pagar
pengaman

6. Penyediaa a. Tersedia sarana air 5 50

n Air bersih dengan
kapasitas minimal
60liter/orang/hari
10

b. Memenuhi kualitas 5 50
air secara fisik,
tidak berwarna,
tidak berbau, dan
tidak berasa
7. Sarana a. Ada pengolahan 2 16
Pembuanga dan tidak
n Air mencemari media
Limbah lingkungan
8 b. Ada saluran 2 16
pembuangan
limbah, dan
diresapkan tidak
mencenamari

media lingkungan

c. Tidak 1 8
menimbulkan bau

d. Memiliki saluran 3 24
limbah yang
lancar

e. Memiliki saluran 2 16
limbah yang baik
estetikanya
8. Pengelolaa a. Terdapat fasilitas 4 32
n sampah pengangkut
sampah yang
diangkut
maksimum 2 hari
sekali
b. Terdapat TPS 2 16
8
c. Terdapat tempat 2 16
pemisahan
sampah organik
dan anorganik
d. Adanya petugas 2 16
pelaksana dan
sarana pengangkut
9. Kondisi tanah a. Tanah tidak 5 50
10
bertekstur pasir

b. Tanah mudah 5 50
menahan air
10. Fasilitas a. Dekat dengan 2 16
Umum sarana layanan
kesehatan
b. Dekat dengan 2 16
sarana peribadatan
c. Dekat dengan 2 16
8 sarana pendidikan
d. Dekat dengan 2 16
sarana
pembelanjaan
 e. Dekat dengan 2 16
sarana tempat
hiburan
11. Penghijauan a. Terdapat 10 90
pepohonan
9
disekitar
pemukiman
JUMLAH 97 925