INSPEKSI SANITASI HOTEL/PENGINAPAN

1. Nama Hotel / Penginapan : ....................................................................

2. Alamat Hotel / No. Hp : ....................................................................

3. Nama Pimpinan / PenanggungJawab Hotel : ...................................................................

4. Jumlah Karyawan : ..................................................................
5. No. Ijin Usaha : ..................................................................

6. Puskesmas / Kecamatan : ..................................................................

7. Nama Pemeriksa / NIP : ..................................................................

8. a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian sesuai
Skore (kolom 6 ) adalah bobot (kolom 3) di kalikn demgan jumlah nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang
sesuai (kolom 4)
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR
1 2 3 4 5 6
A PERSYARATAN KESEHATAN a. Tidak berada pada jarak < 100 meter 5
LINGKUNGAN & 2 dari sumber pencemaran debu, asap,
BANGUNAN bau dan cemaran lainnya.
1. Lokasi b. Tidak pd wilayah rawan banjir 5

2. Bangunan 1 a. Terpisah dengan tempat tinggal 4

termasuk tempat tidur.
b. Kokoh/kuat/permanen. 3
c. Rapat serangga 2
d. Rapat tikus 1
3. Lingkungan 2 a. Bersih 4
b. Tidak memungkinkan tempat
bersarang/berkembang biak serangga 3
dan tikus
c. Dapat mencegah masuk dan 2
berkembang biak binatang penganggu
lain
d. Berpagar kuat
1
4. Pembagian ruang 1 a. Terdiri dari dapur dan ruang 2
makanan.
b. Ada toilet/jamban 2
c. Ada gudang bahan makanan 2
d. Ada ruang karyawan 2
e. Ada ruang administrasi 2
f. Ada gudang peralatan 1
5. Lantai 0,5 a. Bersih 3
b. Kedap air 3
c. Tidak licin 2
d. Rata 1
e. Kering 1
6. Dinding 0,5 a. Kedap air 3
b. Rata 2
c. Bersih 4
d. Berwarna Terang 1
7. Ventilasi 1 a. Tersedia dan berfungsi baik 4
b. Menghilangkan bau tak enak 3
c. Cukup menjamin rasa nyaman 3
 Pencahayaan/penerangan 1 a. Ruang untukkegiatan dengan resiko 4
8. kecelakaan tinggi > 300 Lux
b. Ruang Tamu > 60 lux 3
c. Lampu Tidur 5 Lux 2
9. Atap 0,5 a. Tidak menjadi sarang tikus dan 4
serangga
b. Tidak bocor 3
c. Cukup landai 3
10. Langit-langit 0,5 a. Tinggi minimal 2,4 meter 4
b. Rata dan bersih 3
c. Tidak terdapat lubang-lubang 3
11. Pintu 1 a. Rapat serangga dan tikus 4
b. Menutup dengan baik dan membuka 3
arah luar
c. Terbuat dari bahan yang kuat dan 3
mudah dibersihkan
B FASILITAS SANITASI
1. Air bersih 3 a. Jumlah mencukupi 4
b. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak 3
berwarna
c. Angka kuman tidak melebihi nilai 2
ambang batas.
d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai 1
ambang batas.
2. Pembuangan air limbah 2 a. Air limbah mengalir dengan lancar. 3
b. Terdapat grease trap. 3
c. Saluran kedap air. 2
d. Saluran tertutup 2

3. Toilet Umum 1 a. Bersih 2

b. Letaknya tidak berhubungan langsung 2
dengan dapur atau ruang makan
c. Tersedia air bersih yang cukup 2
d. Tersedia sabun dan alat pengering 2
e. Toilet untuk pria terpisah dengan 2
wanita
4. Tempat sampah 2 a. Sampah diangkut tiap 24 jam 4
b. Di setiap ruang penghasil sampah 3
tersedia tempat sampah.
c. Dibuat dari bahan kedap air dan 2
mempunyai tutup
d. Kapasitas tempat sampah terangkat 1
oleh seorang petugas sampah
5. Tempat cuci tangan 2 a. Tersedia air cuci tangan yang
mencukupi
b. Tersedia sabun/detergent dan alat
pengering/lap
c. Jumlahnya cukup untuk pengunjung
dan
karyawan
6. Kamar Mandi dan jamban 10 a. Bersih dan tidak berbau 4
untuk penghuni/tamu yang b. Letaknya tidak berhubungan 3
menginap langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu
c. Perbandingan jumlah kamar mandi 3
dan jamban dengan tempat tidur :
- Perbandingan jumlah kamar mandi
dengan tempat tidur, min 1 kamar
 mandi untuk setiap 1 s/d 10 kamar
tidur
- 1 s/d 6 T.T = 1 Jamban
- 7 s/d 14 T.T = 2 Jamban
- 15 s/d 24 T.T = 3 Jamban
- 25 s/d 36 T.T = 4 Jamban
- 37 s/d 48 T.T = 5 Jamban
- 49 s/d 60 T.T = 6 Jamban
Lantai kedap air, mudah dibersihkan,
kemiringan 2-3 % ke arah salurang
pembangunan
C RUANG KAMAR & UMUM
1 Kondi Ruang 1 a. Tindak pengab 4
b. Bebas kuman 3
c. Tingkat kebisingan tidak melebehi 3
persyaratan (kamar tidur < 40 DBA,
kantor <75 DBA, Dapur <80 DBA,
ruang pertunjukan < 90 dba)
2 Kamar Tidur (Khusus) 2 a. Bersih 4
b. Luas minimal 5
- Single bed 4,5 m2
- Twin bed 8 m2
c. Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus
1
pandang/ cahaya di lengkapi dgn tirai
3 Ruang Istirahat Karyawan 1 a.Bersih 4
b. Tersedia jamban, kamar mandi dan 3
peturasan yang terpisah untuk karyawan
priaa & wanita
c. Ruang istirahat karyawan pria terpisah 2
dengan ruang wanita
d. Tersedia lemari/Loker 1
4 Kamar mandi, jamban dan 9 a. Bersih 2
peturasan b. Aliran air lancar 2
c. Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup
d. Perbandingan jumlah karyawan dgn
2
min kamar mandi, jamban dan
peturasan
e. Untuk karyawan pria
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 2
kamar mand, 1 jamban, 1
peturasan
- 26/50 karyawan tersedia 3
kamar mandi,
5 Ruang cuci 3 a. Bersih 4
b. Tidak memungkin kan tercampurnya 3
pakaian bersih dan pakaian kotor
c. Lantai tidak licin 3
6 Gudang 1 a. Bersih 3
b. Gudng bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat rumah tangga,
terpisah satu sama lain
c. Barang disimpan di tata rapi 2
d. Dilengkapi dengan rak
1
e. Tinggi rak dari lantai min 20 cm
1
DAPUR, RUANG MAKAN
D & GUDANG BAHAN
MAKANAN
Dapur a. Bersih
b. Ada fasilitas penyimpanan makanan
 7. (kulkas, freezer).
c. Tersedia fasilitas
penyimpananmakanan
panas (thermos panas, kompor panas,
heater)
d. Ukuran dapur cukup memadai
e. Ada cungkup dan cerobong asap
f. Terpasang tulisan pesan-pesan
hygiene
bagi penjamah/karyawan
8. Ruang makan a. Perlengkapan ruang makan selalu
bersih.
b. Ukuran ruang makan minimal 0,85 m2
perkursi tamu.
c. Pintu masuk buka tutup otomatis.
d. Tersedia fasilitas cuci tangan yang
memenuhi estetika.
e. Tempat peragaan makanan jadi
tertutup.
9. Gudang bahan makanan a. Tidak terdapat bahan lain selain
bahan
makanan.
b. Tersedia rak-rak penempatan bahan
makanan sesuai dengan ketentuan
c. Kapasitas gudang cukup memadai
d. Rapat serangga dan tikus
D BAHAN MAKANAN &
MAKANAN JADI
10. Bahan makanan a. Kondisi fisik bahan makanan dalam
keadaan baik.
b. Angka kuman dan bahan kimia bahan
makanan memenuhi persyaratan yang
ditentukan.
c. Bahan makanan berasal dari sumber
resmi.
d. Bahan makanan kemasan terdaftar
pada
Depkes. RI.
11. Makanan jadi a. Kondisi fisik makanan jadi dalam
keadaan baik
b. Angka kuman dan bahan kimia
makanan
jadi memenuhi persyaratan yang
ditentukan
c. Makanan jadi kemasan tidak ada
tanda tanda kerusakan dan terdaftar
pada
Depkes. RI
E PENGOLAHAN
12. MAKANAN a. Tenaga pengolah memakai pakaian
Proses pengolahan kerja
dengan benar dan cara kerja yang
bersih.
b. Pengambilan makanan jadi
menggunakan alat yang khusus.
c. Menggunakan peralatan dengan
benar.
F TEMPAT PENYIMPANAN
BAHAN MAKANAN &
MAKANAN JADI
13. Penyimpanan bahan
makanan
14. Penyimpanan makanan
jadi
G PENYAJIAN MAKANAN
15. Cara penyajian
H PERALATAN
16. Ketentuan Peralatan
I TENAGA KERJA
1. Surat keterangan sehat
dari yang masih berlaku
a. Suhu dan kelembaban penyimpanan
sesuai dengan persyaratan jenis
makanan.
b. Ketebalan penyimpanan sesuai
dengan
persyaratan jenis makanan.
c. Penempatannya terpisah dengan
makanan jadi.
d. Tempatnya bersih dan terpelihara.
e. Disimpan dalam aturan sejenis dan
disusun dalam rak-rak.
a. Suhu dan waktu penyimpanan dengan
persyaratan jenis makanan jadi.
b. Cara penyimpanan tertutup.
a. Suhu penyajian makanan hangat tidak
kurang dari 60oC
b. Pewadahan dan penjamah makanan
jadi
menggunakan alat yang bersih.
c. Cara membawa dan menyajikan
makanan dengan tertutup.
d. Penyajian makanan harus pada
tempat
yang bersih
a. Cara pencucian, pengeringan dan
penyimpanan peralatan memenuhi
persyaratan agar selalu dalam
keadaan
bersih sebelum digunakan.
b. Peralatan dalam keadaan baik dan
utuh.
c. Peralatan makan dan minum tidak
boleh
mengandung angka kuman yang
melebihi nilai ambang batas yang
ditentukan.
d. Permukaan alat yang kontak langsung
dengan makanan tidak ada sudut mati
dan halus.
e. Peralatan yang kontak langsung
dengan
makanan tidak mengandung zat
beracun.
1 a. 80-100% jumlah karyawan memiliki 10
b. 60-79 % jumlah karyawan memiliki 8
c. 40-59 % jumlah karyawan memiliki 6
d. 20-39 % jumlah karyawan memiliki
4
e. 1-19 % jumlah karyawan memiliki
f. 0% jumlah karyawan memiliki 2
0
 2. Pakaian kerja 1 a. Bersih 4
b. Tersedia pakaian kerja seragam 2 stel 3
atau lebih.
c. Penggunaan khusus waktu kerja saja. 2
d. Lengkap dan rapi. 1

3. Personal hygiene a. Setiap karyawan/penjamah makanan

berperilaku bersih dan berpakaian rapi.
b. Setiap mau kerja cuci tangan.
c. Menutup mulut dengan sapu tangan
bila
batuk-batuk atau bersin.
d. Menggunakan alat yang sesuai dan
bersih bila mengambil makanan

.., .. 2017

Mengetahui,
Penanggung Jawab Hotel/ Penginapan Pemeriksa

________________ Alfi Prasasati, Amd. KL