INSPEKSI SANITASI MASJID

1. Nama Masjid/Tempat Ibadah : ....................................................................

2. Alamat : ....................................................................
3. Nama Pimpinan / PenanggungJawab : ...................................................................
4. Jumlah Karyawan : ...................................................................
5. Puskesmas / Kecamatan : ..................................................................
6. Nama Pemeriksa / NIP : ....................................................................
7. a. Beri tanda pada kotak ( ) (kolom), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian sesuai
Skore (kolom 6 ) adalah bobot (kolom 3) di kalikn demgan jumlah nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang
sesuai (kolom 4)
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN NILAI SKOR
A. BAGIAN LUAR a. Tidak berada pada jarak < 100 5
1. Lokasi meter dari sumber pencemaran
debu, asap, bau dan cemaran
lainnya.
b. Tidak pd wilayah rawan 5
banjir
2. Bangunan a. Terpisah dengan tempat tinggal 4
termasuk tempat tidur.
b. Kokoh/kuat/permanen. 3
c. Rapat serangga 2
d. Rapat tikus 1
3. Lingkungan a. Bersih 2
b. Tidak memungkinkan tempat
bersarang/berkembang biak 2
serangga dan tikus 2
c. Dapat mencegah masuk dan 2
berkembang biak binatang 2
penganggu lain 1
d. Berpagar kuat
4. Tempat sampah 2 a. Sampah diangkut tiap 24 jam 4
b. Dibuat dari bahan kedap air dan 3
mempunyai tutup
c. Kapasitas tempat sampah 3
terangkat oleh seorang petugas
sampah
5. Pembuangan air limbah 2 a. Air limbah mengalir dengan lancar. 3
b. Terdapat grease trap. 3
c. Saluran kedap air. 2
d. Saluran tertutup 2
6. Persediaan Air bersih 3 a. Jumlah mencukupi 4
b. Tidak berbau, tidak berasa dan 3
tidak berwarna
c. Angka kuman tidak melebihi nilai 2
ambang batas.
d. Kadar bahan kimia tidak melebihi 1
nilai ambang batas.
7. Toilet Umum 1 a. Bersih 2
b. Letaknya tidak berhubungan 2
langsung dengan dapur atau
ruang makan 2
c. Tersedia air bersih yang cukup 2
d. Tersedia sabun dan alat pengering 2
e. Toilet untuk pria terpisah dengan
wanita
8. Ruang Tempat mengambil 2 Terpisah dari toilet dan ruang masjid 5
wudhu
 B BAGIAN DALAM
1. Lantai a. Bersih 3
b. Kedap air 3
c. Tidak licin 2
d. Rata 1
e. Kering 1
2 Dinding 0,5 a. Kedap air 3
b. Rata 2
c. Bersih 4
d. Berwarna Terang 1
3 Atap 0,5 a. Tidak menjadi sarang tikus dan 4
serangga
b. Tidak bocor 3
c. Cukup landai 3
4 Langit-langit 0,5 a. Tinggi minimal 2,4 meter 4
b. Rata dan bersih 3
c. Tidak terdapat lubang-lubang 3
5 Pintu 1 a. Rapat serangga dan tikus 4
b. Menutup dengan baik dan 3
membuka arah luar
c. Terbuat dari bahan yang kuat dan 3
mudah dibersihkan
6 Pencahayaan/penerangan 1 a. Ruang untukkegiatan dengan 4
resiko kecelakaan tinggi > 300 Lux
b. Ruang Tamu > 60 lux 3
c. Lampu Tidur 5 Lux 2
7 Ventilasi 1 a. Tersedia dan berfungsi baik 4
b. Menghilangkan bau tak enak 3
c. Cukup menjamin rasa nyaman 3
8 Alat Sholat 2 a. Bersih 4
b. Tidak Lembab/pengab 3
c. Selalu dibersihkan dan dijemur 3
secara periodik, bebas dari kutu
busuk dan serangga lainnya

…………….., ………….. 2017

Mengetahui,
Penanggung Jawab Masjid Pemeriksa

________________ Alfi Prasasati, Amd. KL