FORMULIR INSPEKSI HIGIENE SANITASI SENTRA MAKANAN JAJANAN

1. Nama Sentra Makanan Jajanan :

2. Penanggung Jawab :
3. Alamat :

4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :

No VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI

1. BANGUNAN
A. Lantai Ya/Tidak
1. Rata, halus, mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
2. Tidak licin 1 Ya/Tidak
3. Agak miring agar mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
B. Dinding Ya/Tidak
1. Rata, halus, mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
2. Bahan kuat, tahan lama, tidak mudah mengelupas 1 Ya/Tidak
3. Warna terang 1 Ya/Tidak
C. Langit-langit Ya/Tidak
1. Berplafon, mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
2. Tidak bocor 1 Ya/Tidak
3. Tidak berlubang 1 Ya/Tidak
4. Tidak mengelupas 1 Ya/Tidak
D. Pintu, Jendela dan Ventilasi Ya/Tidak
1. Dibuat dari bahan tahan lama 1 Ya/Tidak
2. Tidak mudah pecah 1 Ya/Tidak
3. Rata, halus, bersih 1 Ya/Tidak
4. Warna terang 1 Ya/Tidak
5. Dapat dibuka-tutup dengan baik 1 Ya/Tidak
6. Dilengkapi kasa yang dapat dilepas 1 Ya/Tidak
E. Ruang Pengolahan Ya/Tidak
1. Bersih 1 Ya/Tidak
2. Total ventilasi minimum 20% terhadap luas lantai 1 Ya/Tidak

2. SUPLAI AIR
Tersedia suplai air bersih yang cukup, baik untuk kebutuhan pengolahan maupun untuk
1. 1 Ya/Tidak
kebutuhan pencucian dan pembersihan
2. Air bersih, tidak berwarna dan berbau 1 Ya/Tidak

3. TEMPAT PENGOLAHAN ATAU TEMPAT PERSIAPAN MAKANAN

1. Bersih 1 Ya/Tidak
2. Luasan yang cukup (tidak berdesakan & leluasa bergerak) 1 Ya/Tidak
3. Terpisah dari ruang penyajian dan ruang makan 1 Ya/Tidak
4. Tempat/meja yang permanen untuk persiapan dengan permukaan halus 1 Ya/Tidak
Lampu penerangan yang cukup terang dan tidak berada langsung diatas meja
5. 1 Ya/Tidak
pengolahan pangan
Ventilasi yang cukup agar udara panas dan lembab didalam ruangan pengolahan dapat
6. 1 Ya/Tidak
dibuang keluar dan diganti dengan udara segar

1
No VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI
4. PENYAJIAN ATAU DISPLAY MAKANAN
Mempunyai tempat penyajian makanan seperti lemari display, etalase atau lemari kaca
1. 1 Ya/Tidak
yang memungkinkan konsumen dapat melihat makanan yang disajikan dengan jelas
Makanan camilan mempunyai tempat penyajian yang terpisah dari tempat penyajian
2. 1 Ya/Tidak
makanan sepinggan
Makanan camilan yang dikemas digantung atau ditempatkan dalam wadah dan disajikan
3. 1 Ya/Tidak
pada tempat yang terlindung dari sinar matahari langsung atau debu
Buah potong mempunyai tempat display tersendiri dan dijaga kebersihannya, terhindar
4. 1 Ya/Tidak
dari kontaminasi debu, serta dalam keadaan dingin/didinginkan

5. TEMPAT MAKAN
1. Meja dan kursi dalam jumlah yang cukup dan nyaman 1 Ya/Tidak
2. Permukaan meja harus mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak

3. Untuk kantin dalam ruang tertutup, ruang makan harus mempunyai ventilasi yang cukup 1 Ya/Tidak
Untuk kantin yang menggunakan koridor, taman atau halaman sekolah sebagai tempat
4. makan, tempat tersebut harus selalu dijaga kebersihannya, rindang (tidak terkena 1 Ya/Tidak
matahari langsung jika tidak ada atap)
5. Jauh dari tempat sampah, WC dan pembuangan limbah 1 Ya/Tidak

6. TEMPAT PENYIMPANAN
1. Ada tempat penyimpanan bahan baku 1 Ya/Tidak
2. Ada tempat penyimpanan makanan jadi yang akan disajikan 1 Ya/Tidak
3. Ada tempat penyimpanan bahan bukan pangan 1 Ya/Tidak
4. Ada tempat penyimpanan peralatan yang bersih 1 Ya/Tidak
Tempat penyimpanan bahan mentah termasuk bumbu dan bahan tambahan pangan
5. 1 Ya/Tidak
(BTP) terpisah dengan produk atau makanan yang siap disajikan
Tempat penyimpanan khusus untuk menyimpan bahan-bahan bukan pangan seperti
6. 1 Ya/Tidak
bahan pencuci, minyak tanah
Mudah dibersihkan dan bebas dari hama seperti serangga, binatang pengerat seperti
7. 1 Ya/Tidak
tikus, burung, atau mikroba, dan ada sirkulasi udara
Penyimpanan bahan baku dan produk pangan sesuai dengan suhu penyimpanan yang
8. 1 Ya/Tidak
dianjurkan
Tersedia tempat penyimpanan bahan mentah yang terpisah dari produk jadi atau
9. 1 Ya/Tidak
pangan matang
Tersedia tempat penyimpanan bahan-bahan kering seperti tepung, gula dipisahkan dari
10. 1 Ya/Tidak
bahan-bahan basah

7. PERALATAN UNTUK PENGOLAHAN/PERSIAPAN MAKANAN

Peralatan mudah dibersihkan, kuat dan tidak mudah berkarat, misalnya peralatan dari
1. 1 Ya/Tidak
baja tahan karat
Permukaan peralatan yang kontak langsung dengan pangan harus halus, tidak bercelah,
2. 1 Ya/Tidak
tidak mengelupas, dan tidak menyerap air
Peralatan bermotor seperti pengaduk dan blender dapat dibongkar agar bagian
3. 1 Ya/Tidak
-bagiannya mudah dibersihkan

8. FASILITAS SANITASI
1. Tersedia bak cuci piring dan peralatan dengan air mengalir serta tersedia rak pengering 1 Ya/Tidak

2. Tersedia wastafel dengan sabun/deterjen dan lap bersih atau tisue di tempat makan 1 Ya/Tidak
Tersedia wastafel dengan sabun/deterjen dan lap bersih atau tisue di tempat
3. 1 Ya/Tidak
pengolahan/persiapan makanan
Tersedia alat cuci/pembersih yang terawat baik seperti sapu lidi, sapu ijuk, selang air,
4. 1 Ya/Tidak
kain lap, sikat, kain pel, dan bahan pembersih seperti sabun/deterjen dan bahan sanitasi

5. Tersedia toilet dengan jumlah suplai air yang cukup 1 Ya/Tidak

6. Tersedia wastafel di toilet dengan sabun dan lap bersih atau tisue 1 Ya/Tidak

2
No VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI
9. PERLENGKAPAN KERJA KARYAWAN
Perlengkapan kerja karyawan kantin (baju kerja, tutup kepala, dan celemek berwarna
1. 1 Ya/Tidak
terang, serta lap yang bersih)

10. PEMBUANGAN LIMBAH KANTIN

Tempat sampah atau limbah padat di kantin tersedia dan jumlahnya cukup serta selalu
1. 1 Ya/Tidak
tertutup
2. Di dalam maupun di luar kantin bebas dari sampah 1 Ya/Tidak
3. Jarak kantin dengan tempat penampungan sampah sementara minimal 20 meter 1 Ya/Tidak
Selokan atau saluran pembuangan air dan berfungsi dengan baik serta mudah
4. 1 Ya/Tidak
dibersihkan bila terjadi penyumbatan
Terdapat lubang angin yang berfungsi untuk mengalirkan udara segar dan membuang
5. 1 Ya/Tidak
limbah gas hasil pemasakan makanan

11. HIGIENE KARYAWAN

1. Karyawan yang menangani pangan bersih dan sehat 1 Ya/Tidak
2. Karyawan menggunakan baju kerja yang bersih 1 Ya/Tidak
3. Karyawan mengenakan tutup kepala selama menangani/mengolah pangan 1 Ya/Tidak
Karyawan mengenakan masker dan sarung tangan selama menangani/mengolah
4. 1 Ya/Tidak
pangan
5. Karyawan tidak menggunakan celemek/baju kerja ke toilet 1 Ya/Tidak
Karyawan yang menangani/mengolah pangan tidak menggunakan perhiasan (gelang,
6. 1 Ya/Tidak
cincin, kalung, anting/subang, jam tangan)
7. Tidak ada karyawan yang menangani/mengolah pangan mempunyai luka terbuka 1 Ya/Tidak
8. Karyawan tidak makan dan minum selama menangani/mengolah pangan 1 Ya/Tidak
Karyawan tidak menggaruk-garuk badan dan bersin atau batuk selama
9. 1 Ya/Tidak
menangani/mengolah pangan
10. Sebelum menangani/mengolah pangan karyawan mencuci tangan 1 Ya/Tidak

12. PENANGANAN PANGAN

1. Dilakukan pemeriksaan bahan baku yang diterima 1 Ya/Tidak
2. Pangan yang cepat rusak seperti daging, susu disimpan dalam refrigerator 1 Ya/Tidak
3. Sayuran mentah dicuci dan dibersihkan sebelum digunakan 1 Ya/Tidak
4. Daging mentah dan pangan matang disimpan terpisah 1 Ya/Tidak
5. Tidak terdapat bahan-bahan beracun di area pengolahan 1 Ya/Tidak
6. Pangan atau produk jadi dikemas dalam pengemas yang bersih 1 Ya/Tidak
7. Plastik bekas tidak digunakan sebagai kemasan pangan 1 Ya/Tidak
8. Makanan siap saji selalu ditutup 1 Ya/Tidak
Pengambilan pangan matang atau produk jadi yang tidak dikemas menggunakan
9. 1 Ya/Tidak
penjepit atau alat lain
10. Bahan tambahan yang digunakan adalah Bahan Tambahan Pangan (BTP) yang diijinkan 1 Ya/Tidak

11. Penggunaan BTP sesuai petunjuk yang berlaku 1 Ya/Tidak

12. Peralatan untuk pengangkutan pangan dalam keadaan bersih 1 Ya/Tidak
Pangan beresiko tinggi yang disimpan dalam suhu kamar disiapkan dan disajikan pada
13. 1 Ya/Tidak
hari yang sama
Pangan panas disimpan dalam keadaan panas dan pangan dingin disimpan dalam
14. 1 Ya/Tidak
keadaan dingin

13. PRAKTEK SANITASI

Pembersihan peralatan dilakukan dengan benar dan disanitasi (bahan sanitasi
1. 1 Ya/Tidak
digunakan setelah peralatan dicuci dengan deterjen)
2. Jika peralatan dikeringkan dengan lap, tersedia lap bersih dan kering 1 Ya/Tidak

3
No VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI
3. Tidak terdapat air tergenang di gudang dan di area pengolahan 1 Ya/Tidak

14. PENGENDALIAN HAMA

Tidak ada indikasi binatang pengerat, serangga dan binatang lainnya di area
1. 1 Ya/Tidak
pengolahan pangan
2. Ada upaya untuk mencegah masuknya hama 1 Ya/Tidak
3. Tidak terdapat bahan pangan yang berserakan 1 Ya/Tidak
Tidak terdapat tumpukan sampah atau kotoran yang dapat digunakan sebagai sarang
4. 1 Ya/Tidak
hama

15. PENERIMAAN PEMBAYARAN

1. Penerimaan pembayaran dilakukan oleh petugas khusus 1 Ya/Tidak

TOTAL 18

..............................., .............................................
Petugas:

1.
2.