FORMULIR INSPEKSI HIGIENE SANITASI KANTIN SEKOLAH

1 Nama Makanan Jajanan :

2 Penanggung Jawab :
3 Alamat :
4 Tanggal Inspeksi :
5 Petugas Inspeksi :
NO VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI
A LOKASI DAN BANGUNAN
1 Lokasi
a Tidak berhadapan langsung dengan toilet/WC 1 Ya/Tidak
b Terlindung dan cukup jauh dari sumber pencemaran / TPS 1 Ya/Tidak
2 Bangunan
a Secara umum bangunan kantin harus kuat dan bersih 1 Ya/Tidak
b Lantai terbuat dari bahan kedap air, rata, tidak licin, mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
c Dinding kuat, rata, mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
d Dinding yang terkena percikan air dilapisi dengan bahan kedap air dan mudah
dibersihkan 1 Ya/Tidak
Luas ventilasi minimal 20% dari luas lantai dan bila menggunakan AC, harus dibersihkan
e minimal setiap 6 bulan 1 Ya/Tidak
f Langit-langit tidak bocor dan bebas dari sarang laba-laba 1 Ya/Tidak
g Pencahayaan cukup untuk melakukan kegiatan di kantin, minimal 10 lux 1 Ya/Tidak
h Secara umum bebas dari lalat, kecoa dan tikus 1 Ya/Tidak
B BAHAN PANGAN
1 Bahan pangan dalam kondisi segar, tidak busuk dan tidak rusak 1 Ya/Tidak
2 Tidak megandung bahan berbahaya beracun (pestisida dan logam berat) 3 Ya/Tidak
3 Tidak mengandung bahan berbahaya seperti formalin, borax, rhodamin B, methil 3 Ya/Tidak
yellow, dll
4 Bahan pangan kemasan tidak kadaluarsa 3 Ya/Tidak
C PANGAN JADI
1 Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida dan logam berat) 3 Ya/Tidak
2 Tidak mengandung bahan berbahaya seperti formalin, borax, rhodamin B, methil 3 Ya/Tidak
yellow, pewarna textile
3 Bahan tambahan pangan kadarnya memenuhi persyaratan peraturan perundangan 2 Ya/Tidak
yang berlaku
4 Untuk pangan mudah rusak, angka kuman E.coli 0 2 Ya/Tidak
5 Tidak berbau yang bukan aroma khasnya 1 Ya/Tidak
6 Tidak berlendir, tidak berjamur 2 Ya/Tidak
7 Tidak kadaluarsa 2 Ya/Tidak
D PENYIMPANAN BAHAN PANGAN
1 Penempatan bahan pangan terpisah dengan pangan jadi 3 Ya/Tidak
2 Di tempat penyimpanan tidak boleh ada bahan pestisida (B3) 3 Ya/Tidak
3 Tersedia kulkas yang dapat digunakan untuk menyimpan pangan 2 Ya/Tidak
E DAPUR/RUANG TEMPAT PENGOLAHAN PANGAN
1 Bangunan dapur harus dijaga kebersihannya 1 Ya/Tidak
2 Tidak berhubungan langsung dengan jamban dan peturasan 1 Ya/Tidak
3 Meja dapur mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
4 Tersedia sarana atau alat yang berfungsi sebagai jalan keluar asap 1 Ya/Tidak
5 Ruang dapur harus bebas serangga dan tikus 1 Ya/Tidak
6 Pencahayaan minimal 10 foot candle 1 Ya/Tidak
7 Lantai rata, mudah dibersihkan dan tidak licin 1 Ya/Tidak
8 Tersedia sarana atau tempat cuci tangan yang dilengkapi sabun 1 Ya/Tidak
9 Tersedia tempat pencucian peralatan 1 Ya/Tidak
10 Tersedia tempat sampah yang kuat, kedap air dan bertutup 1 Ya/Tidak
F PERALATAN PENGOLAHAN PANGAN
1 Alat pengolahan pangan harus bersih, tidak retak, tidak luntur, tidak berkarat 2 Ya/Tidak
2 Menggunakan lap/serbet yang bersih, tidak kotor 1 Ya/Tidak
3 Peralatan disimpan dalam rak penyimpanan 1 Ya/Tidak
4 Talenan tidak boleh terbuat dari kayu 1 Ya/Tidak
NO VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI
G PENYAJIAN / PENJUALAN PANGAN
1 Wadah penyajian harus tertutup, tidak berkarat, bersih dan tarapangan (food grade) 1 Ya/Tidak

2 Waktu penyajian tidak boleh lebih dari 6 jam setelah pemasakan untuk pangan protein 1 Ya/Tidak
tinggi dan bersantan (setelah lebih 6 jam harus dipanaskan kembali)
3 Tiap jenis pangan disajikan dalam wadah yang terpisah 1 Ya/Tidak
Etalase mudah dibersihkan, tidak berkarat, tidak terbuat dari bahan yang mengandung
4 bahan berbahaya beracun (timah hitam, arsenik, tembaga, cadmium, air raksa, senga, 2 Ya/Tidak
antimon, chromium)
H FASILIS SANITASI
1 Air Bersih (Kualitas dan Kuantitas)
a Tersedia air bersih dan jumlah yang cukup 2 Ya/Tidak
b Kualitas air bersih harus memenuhi keputusan menteri kesehatan 2 Ya/Tidak
c Tempat penampungan air bersih tertutup 2 Ya/Tidak
2 Air Limbah
a Saluran air limbah terbuat dari bahan kedap air, tertutup dan mengalir lancar 2 Ya/Tidak
b Air limbah dari dapur dilengkapi perangkap lemak 2 Ya/Tidak
3 Sampah
a Tersedia tempat sampah kedap air tidak berkarat, tertutup dan mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
b Sampah harus segera dibuang, maksimal dalam waktu 1 x 24 jam 1 Ya/Tidak
c Sampah basah dan kering terpisah 1 Ya/Tidak
d Tempat sampah basah dilapisi dengan kantong plastik 1 Ya/Tidak
4 Tempat Cuci Tangan
a Tersedia tempat cuci tangan/wastafel, sabun dan alat pengering tangan 1.5 Ya/Tidak
b Air untuk tempat cuci tangan harus mengalir 1.5 Ya/Tidak
5 Tempat Cuci Peralatan
a Dapat berupa bak atau ember 1 Ya/Tidak
b Tersedia air bersih yang cukup dan mengalir, dilengkapi dengan sabun/detergen 1 Ya/Tidak
c Disekitar tempat cuci alat tidak boleh ada air yang tergenang 1 Ya/Tidak
I PENJAMAH PANGAN KANTIN
Mengikuti kursus penjamah pangan yang diselenggarakan oleh instansi yang
1 3 Ya/Tidak
berwenang
2 Sehat, tidak menderita penyakit menular dan penyakit kulit 2 Ya/Tidak
3 Melakukan test/pemerikaan kesehatan secara rutin, minimal 6 bulan sekali 2 Ya/Tidak
4 Menugaskan pakaian kerja/celemek dan tutup kepala yang bersih 1 Ya/Tidak
5 Selalu cuci tangan pakai sabun sebelum menyentuh pangan 2 Ya/Tidak
6 Selalu cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar maupun kecil 1 Ya/Tidak
7 Tidak merokok saat menyajikan pangan dan minuman 1 Ya/Tidak
8 Menggunakan alat atau perlengkapan saat menjamah makanan 1 Ya/Tidak
9 Kuku tangan pendek, tidak kotor dan tidak menggunakan pewarna kuku (kutek) 1 Ya/Tidak
10 Tidak boleh menggunakan cincin dan atau gelng yang berukir 1 Ya/Tidak

TOTAL 95

Polewali, 20

Petugas