PENDATAAN 5 PILAR STBM TERINTEGRASI DENGAN PISPK

Nama KK :
Nama Responden :
Alamat rumah :
Desa/Kelurahan :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Nomor Tlp :
Status Rumah : Milik sendiri/Menumpang/Kontrak (Sewa)/Dinas
Jumlah kloset/jamban yang ada dirumah:

PILAR 1 STOP BABS

1. Apakah BAB di jamban/WC?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah sudah memiliki jamban/WC sendiri di rumah?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika Belum memiliki, dimanakah biasanya BAB?
a. …………………
4. Apakah jamban sudah menggunakan kloset leher angsa?
a. Ya
b. Tidak
5. Jenis Penampungan/Pembuangan tinja rumah tangga?
a. Tangki septic disedot setidaknya sekali dalam waktu 3-5 tahun terakhir, atau disalurkan ke system
pengolahan air limbah.
b. Tangki septic yang tidka pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir
c. Cubluk/lubang tanah
d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/sawah/sungai/danau/kebun
PILAR 2 CUCI TANGAN PAKAI SABUN
1. Rumah tangga memiliki sarana CTPS dengan air mangalir dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya
mudah dijangkau pada saat waktu-waktu kritis CTPS
a. Ya
b. Tidak
2. Mampu mempraktekan cara CTPS yang benar
a. Ya
b. Tidak
3. Responden mengetahui waktu-waktu kritis CTPS (minimal dapat menjawab 3 waktu kritis)*
Jangan ditanyakan secara langsung per poin, tetapi dilakukan dengan pertanyaan pancingan.
Contoh: Kapan saja anda melakukan CTPS

YA TIDAK
Sebelum makan
Sebelum mengolah atau menghidangkan makanan
Sebelum menyusui anak atau sebelum memberi makanan bayi/balita
Setelah BAB/Kecil

PILAR 3 PENGOLAHAN AIR MINUM DAN MAKANAN RUMAH TANGGA

1. Mengkonsumsi air minum
 YA TIDAK
Melalui proses pengolahan
(merebus/klorinasi/UV/sodis/filtrasi/keramik filter/RO)
Apakah air baku keruh
Jika air baku keruh dilakukan pengendapan atau penyaringan

2. Menyimpan air minum di dalam wadah tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless
steel/keramik/kaca/jika terbuat dari plastik ada tanda gelas dan garpu dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)*
Jika ada ditemukan salah satu alat makan yang berbahan plastik tidak memenuhi standar
food grade (ada tanda gelas dan garpu) maka jawab tidak
a. Ya
b. Tidak
3. Menyimpan peralatan pengolahan pangan dengan aman dan menjaga kebersihannya,
termasuk seluruh peralatan sebagai berikut:
YA TIDAK
Peralatan makan (piring, sendok, garpu dll) tidak kotor, tidak berdebu
dan disimpan yang terlindungi dari tikus, kecoa dll
Peralatan masak (panci, penggorengan, dll) tidak kotor, tidak berdebu,
disimpan di tempat yang bersih.

4. Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar*
a. Ya
b. Tidak

PILAR 4 PENGOLAHAN SAMPAH RUMAH TANGGA

1. Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah*
a. Ya
b. Tidak
2. Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan*
a. Ya
b. Tidak
3. Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran
drainase/tempat terbuka)*
a. Ya
b. Tidak
4. Telah melakukan pemilahan sampah*
a. Ya
b. Tidak

PILAR 5 PENGOLAHAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA

1. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (limbah cair yang
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC umum)*
a. Ya
b. Tidak
2. Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup*
a. Ya
b. Tidak
3. Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan air limbah (IPAL
Komunal/sewerage system)*
a. Ya
b. Tidak