INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RT ___________ RW__________

DESA BABAKAN SARI, KECAMATAN KIARACONDONG, BANDUNG

A. KELUARGA
No. Rumah / KK : _____________
StrukturdanSifatKeluarga

a. NamaKepalaKeluarga :
b. Jenis Kelamin : L / P
c. Umur : th
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
VARIABEL I: SOSIAL & EKONOMI
Tingkat pendapatandanpengeluaran.
1. Berapa penghasilan keluarga setiap bulan?
1. < UMK (Rp 3.339.580,61) 2. ≥ UMK (Rp 3.339.580,61)
2. Apakah jumlah pendapatan dan pengeluaran keluarga seimbang?
1. Pendapatan < Pengeluaran 2. Pendapatan ≥ Pengeluaran
3. Jika terdapat anggota keluarga yang sakit/terkena musibah apakah keluarga memiliki
tabungan khusus yang dapat digunakan?
1. Tidak 1. Ya

VARIABEL II: UPAYA PENCARIAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Bila ada anggota keluarga yang sakit, kemana keluarga mencari pengobatan?
1. Tenaga kesehatan 2. Tradisional 3. Diobati sendiri
2. Jarak rumah menuju pelayanan kesehatan:
1. < 5 km 2. ≥ 5 km
3. Akses menuju pelayanan kesehatan:
1. Jalan kaki 2. Transportasi pribadi 3. Transportasi umum
VARIABEL III : KELUARGA SADAR GIZI
1. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk memantau BB secara rutin (min 1 bulan sekali)?
0. Tidak 1. Ya
2. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk mengonsumsi suplemen makanan seperti Vit. A,
Tablet Tambah Darah (Fe)?
0. Tidak 1. Ya 2. Tidak memiliki bayi usia 6-11 bulan, balita
usia 1-5 tahun, dan ibu nifas
 3. Apakah Keluarga Anda selalu mengonsumsi aneka ragam makanan/menu gizi seimbang
setiap hari ? (nasi, sayur, ikan, tempe, tahu, telur, susu, buah-buahan)
0. Tidak 1. Ya
4. Apakah Keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium ?
0. Tidak 1. Ya
5. Apakah anak Anda diberikan ASI Eksklusif 6 bulan ?
0. Tidak 1. Ya 2. Tidak memiliki anak usia < 2 tahun

VARIABEL IV:KEMANDIRIAN KELUARGA

Untuk Observasi :
Kriteria keluarga mandiri
1. Menerima petugas kesehatan
2. Menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana keperawatan keluarga
3. Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan secara benar
4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melakukan tindakan promotif secara aktif
Pengelompokan tingkat kemandirian keluarga:
1. Keluarga Mandiri tingkat I (Kriteria 1-2)
2. Keluarga Mandiri tingkat II (Kriteria 1-5)
3. Keluarga Mandiri tingkat III (Kriteria 1-6)
4. Kriteria Mandiri tingkat IV (Kriteria 1-7)
B. RUMAH
VARIABEL V: KESEHATAN LINGKUNGAN
Perumahan :
1. Luas tanah : m2
2. Jumlah penghuni rumah :
3. Kepadatan hunian :
1. Mencukupi (≥ 8 m per orang)
2
2. Padat (<8 m2 per orang)
4. Kepemilikan rumah :
1. Sewa 2. Milik sendiri 3. Menumpang 4. Rumah dinas
5. Kondisi rumah
1. Permanen 2. Semi permanen 3. Tidak permanen
6. Ventilasi rumah :
1. Mencukupi (≥10% luas lantai) 2. Tidak cukup
7. Lantai
1. Tanah 2. Semen/plester 3. Papan 4. Ubin
8. Vector disekitar rumah dan membahayakan kesehatan
1. Tidak ada 1. Tikus 2. Nyamuk 3. Kecoa 4. Lalat
9. Kelembapan (observasi dinding apakah berjamur atau lembap)
1. Tidak lembap 2. Lembap 3. Berjamur
10. Kebersihan rumah
1. Bersih 2. Berdebu/kotor
11. Pencahayaan
1. Terang 2. Kurang terang 3. Tidak ada cahaya masuk
12. Apakah ada genangan air di dalam dan sekitar rumah
1. Tidak Ada 1. Ada
13. Lubang asap dapur
1. Tidak Ada 1. Ada
14. Apakah ada tempat cuci tangan di dalam rumah (+ sabun)
1. Tidak Ada 1. Ada
15. Kebisingan
1. Tidak Ada 1. Ada
Pembuangan air limbah
1. Apakah tersedia jamban keluarga
1. Tidak 1. Ya
2. Status kepemilikan jamban
1. Milik Pribadi 2. Umum
3. Tempat pembuangan akhir tinja
1. Tidak ada 2. Sungai/selokan 3. Kolam
4. Septic tank 5. Lubang tanah tertutup
 4. Jarak pembuangan akhir
1. < 10 m 2. ≥ 10 m
5. Tempat pembuangan air limbah dan kamar mandi
1. Tergenang 3. Sungai/selokan
2. Sawah/kebun 4. Ada sarana pembuangan khusus
6. Tempat pembuangan limbah cuci dapur
1. Tergenang 3. Sungai/selokan
2. Sawah/kebun 4. Ada sarana pembuangan khusus
Pembuangan sampah
1. Pemilahan sampah rumah tangga (organik dan non-organik)
1. Melakukan pemilahan 2. Tidak melakukan pemilahan
2. Kondisi tempat sampah rumah
1. Tidak ada 2. Ada, terbuka 3. Ada, tertutup
3. Penanganan sampah rumah tangga
1. Dibuang sendiri ke TPS 4. Dibakar sendiri
2. Dibuang ke sungai 5. Dibuat kompos sendiri
3. Ditimbun 6. Diangkat petugas
4. Waktu pengambilan/ pengelolaan sampah per minggu
1. 1x/ minggu 3. 3x/ minggu
2. 2x/ minggu 4. >3x/ minggu
Sumber Air
1. Dimanakah sumber air minum keluarga berasal?
1. Air yang dimasak 2. Air kemasan 3. Air isi ulang (galon)
2. Dimanakah sumber air bersih keluarga berasal?
1. Sumur timba 2. Sumur Bor 3. PDAM
3. Apakah anda memiliki bank penampungan air terbuka?
1. Tidak 1. Ya
4. Pengurasan tempat penampungan air
1. Tidak pernah dilakukan 2. <3 hari sekali 3. ≥3 hari sekali
5. Kualitas sumber air
1. Berbau 3. Berwarna
2. Berasa 4. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
Pencegahan DBD:
1. Apakah dalam 3 bulan terakhir anda pernah menaburkan bubuk lavasida pada tempat
penampungan air yang sulit dibersihkan
0. Tidak 1. Ya
2. Apakah anda sering menggunakan obat/lotion anti nyamuk?
0. Tidak 1. Ya
3. Apakah anda sering menggunakan kelambu saat tidur?
0. Tidak 1. Ya
4. Apakah anda memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk ?
0. Tidak 1. Ya
5. Apakah anda menanam tanaman pengusir nyamuk?
0. Tidak 1. Ya
6. Apakah anda melakukan memiliki memiliki ventilasi rumah dan memastikan cahaya
matahari masuk ke rumah anda?
0. Tidak 1. Ya
7. Apakah anda dan keluarga menghindari/ mengurangi kebiasaan menggantung pakaian di
dalam rumah?
0. Tidak 1. Ya
 VARIABEL VI: PENGETAHUAN TENTANG RUMAH SEHAT
No Komponen yang dinilai
1 Apakah ada akibat yang akan terjadi bila menggunakan air sungai sebagai air minum
tanpa dimasak ?
A. Ada. Akan menimbulkan penyakit seperti diare.
B. Tidak ada
C. Tidak tahu
2 Kapan sebaiknya kita membersihkan tempat penampungan air bersih
A. 1 minggu sekali
B. 2 minggu sekali
C. Bila ingat saja
3 Bagaimana jenis jamban yang paling baik?
A. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank
B. Jamban yang langsung dialirkan ke sungai
C. Gali tanah
4 Bagaimana saluran pembuangan air limbah yang baik :
A. Tertutup (mempunyai riol dan mengalir ke saluran umum)
B. Terbuka dialirkan ke saluran umum
C. Tanah
5 Bagaimana sebaiknya lokasi tempat pembuangan sampah?
A. Tidak dekat dengan sumber air minum atau sumber air lainnya yang digunakan
manusia (mencuci, mandi dan sebagainya)
B. Tidak pada tempat yang sering terkena banjir
C. Harganya murah dan mudah didapat
6 Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah organik ?
A. Sampah yang berasal dari makhluk hidup baik manusia, hewan dan tumbuhan
B. Sampah yang berasal dari manusia
C. Tidak tahu
7 Sampah yang mana saja yang menjadi contoh sampah organik :
A. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting
B. Kaleng susu, kaleng botol minuman
C. Tidak tahu
8 Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah anorganik ? :
A. Sampah yang bukan berasal dari makhluk hidup dan biasanya dapat didaurulang
B. Sampah yang dapat membusuk
C. Tidak tahu
9 Sampah apa saja yang menjadi contoh sampah anorganik ?
A. Kaleng susu, kaleng botol minuman
B. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting
C. Tidak tahu
10 Bagaimana sebaiknya tempat pembuangan sampah organik dan sampah anorganik :
A. Dipisahkan
B. Disatukan
C. Tidak tahu
11 Menurut Bapak/Ibu, apa akibatnya jika pembuangan sampah dilakukan secara
sembarangan :
 A. Dapat menimbulkan bau dan penyakit
B. Lebih memudahkan dan hemat
C. Tidak tahu
12 Apakah ada manfaat dari membuka jendela pada pagi hari ?
A. Ada, agar udara segar bisa masuk
B. Kurang bermanfaat
C. Tidak bermanfaat
13 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya keadaan lantai rumah ?
A. Bersih dan tidak lembab
B. Bersih dan lembab
C. Tidak menjadi masalah bila tidak bersih dan lembab
14 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya langit-langit rumah ?
A. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
B. Ada, kotor dan rawan kecelakaan
C. Tidak ada
15 Pencahayaan yang bagaimana sebaiknya untuk rumah anda ?
A. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan membaca normal
B. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal
C. Tidak perlu terang karena bukan untuk tempat membaca
16 Menurut Anda berapa luas ideal ruangan untuk 1 orang anggota keluarga?
A. ≥ 8 m2
B. < 8 m2
C. Tidak tahu
 C. INDIVIDU
VARIABEL VII: SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

Status Tingkat Status

Sakit dalam 3 Jaminan
No Nama Usia L/P Suku Agama dalam Pendidikan Pekerjaan Imunisasi
bulan terakhir Kesehatan
Keluarga terakhir (untuk balita)

10

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Keterangan Pengisian variabel VII
1) Usia
Masukkan usia berdasarkan tanggal ulang tahun terakhir
a. Usia Individu > 1 tahun masukkan usia berdasarkan ulang tahun terakhir
b. Usia Bayi < 1 tahun masukkan usia dalam bulan
c. Usia Neonatus < 1 bulan masukkan usia dalam hari
2) Jenis Kelamin
1. Laki-laki 2. Perempuan
3) Suku
1. Sunda 2. Jawa 3. Lainnya
4) Agama
1. Islam 2. Kristen 3.Katolik 4. Hindu 5.Budha
5) Status Dalam Keluarga
1. Kepala Keluarga 2. Istri 3. Anak 4. Menantu 5. Cucu
6. Orangtua
6) Tingkat Pendidikan Terakhir
1. Tidak sekolah 2. Belum sekolah 3. Belum tamat SD 4. SD 5. SMP
6. SMA 7. Perguruan Tinggi
7) Pekerjaan (Usia produktif adalah 15-64 tahun)
1.Tidak bekerja 2. Belum bekerja 3. IRT 4. Pelajar 5. TNI/Polri
6. BUMN 7.PNS 8.Karyawan Swasta 9. Wiraswasta 10. Petani
11. Buruh 12. Pensiunan
8) Status Imunisasi
1. Lengkap 2. Tidak lengkap 3. Tidak imunisasi
9) Riwayat Penyakit 3 Bulan Terakhir
1. Hipertensi 2. DM 3. Asam urat 4. Kolesterol 5. Asma
6. TBC 7. ISPA 8. Jantung 9. Stroke 10. Gastritis
11. Diare 12.Lainnya
10) Jaminan Kesehatan
1. Tidak punya 2. Pemerintah 3. Mandiri 4. Swasta
 VARIABEL VIII: KESEHATAN IBU HAMIL

a. Apakah ada Ibu hamil?

1. Tidak 1. Ya
b. Berapa usia Ibu?
1. <20 tahun 2. 20-35 tahun 3. >35 tahun
c. Kehamilan ke berapa?
1. 1-3 2. ≥ 4
d. Berapa usia kehamilan sekarang?
1. 0-3 bulan 2. > 3-6 bulan 3. > 6-9 bulan 4. > 9 bulan
e. Jarak kehamilan saat ini dengan kehamilan sebelumnya?
1. < 2 tahun 2. ≥ 2 tahun
f. Pemeriksaan dilakukan di…
1. Tidak pernah 3. Bidan 5. Paraji
2. Puskesmas 4. Rumah Sakit 6. Praktik Dokter
g. Jika tidak melakukan pemeriksaan, apa alasannya? (lewat jika melakukan pemeriksaan)
1. Tidak tahu 3. Tidak punya biaya
2. Tidak punya waktu 4. Tidak penting
h. Apakah Ibu mengonsumsi tablet penambah darah secara teratur (sehari 1x selama 90 hari)?
1. Tidak 1. Ya
i. Status imunisasi TT Ibu hamil (dari sebelum menikah)?
1. Tidak mendapatkan 2. Belum lengkap 3. Lengkap
j. Jika tidak, alasan tidak melakukan imunisasi TT?
1. Tidak tahu manfaatnya 2. Tidak diberikan informasi 3. Takut efek samping
k. Apakah Ibu mempunyai buku KIA?
1. Tidak 1. Ya
l. Apakah Ibu membaca buku KIA?
1. Tidak 1. Ya
m. Menurut Ibu, apakah buku KIA itu penting?
1. Tidak 1. Ya
n. Apakah ada pantangan atau alergi makan ketika hamil?
1. Tidak 1. Ya
o.1 Apakah selama hamil mengalami keluhan anemia?(Kurang darah: Cek Lab Hb)
1. Tidak 1. Ya
o.2 Apakah selama hamil mengalami keluhan penurunan nafsu makan?
1. Tidak 1. Ya
o.3 Apakah selama hamil memiliki penyakit kronis?
1. Tidak 1. Ya
o.4 Apakah selama hamil mengalami sakit kepala hebat?
1. Tidak 1. Ya
o.5 Apakah selama hamil mengalami bengkak pada bagian wajah atau kaki yang tidak hilang
bila posisi kaki ditinggikan atau diistirahatkan?
1. Tidak 1. Ya
o.6 Apakah selama hamil mengalami 5L (lemah, lemas, lesu, letih, dan lelah)?
1. Tidak 1. Ya
o.7 Apakah selama hamil mengalami perdarahan sedikit sedikit dan sering pada jalan lahir?
1. Tidak 1. Ya
o.8 Apakah selama hamil mengalami keluar air berwarna bening, berbau khas dari jalan lahir
tanpa terasa?
1. Tidak 1. Ya
o.9 Apakah selama hamil ibu merasa gerak bayi di kandungan berkurang atau tidak terasa?
1. Tidak 1. Ya
o.10 Apakah selama hamil ibu muntah terus menerus?
1. Tidak 1. Ya
o.11 Apakah selama hamil ibu demam (panas tinggi)?
1. Tidak 1. Ya
o.12 Apakah selama hamil ibu gatal-gatal pada kemaluan karna keputihan?
0. Tidak 1. Ya
p. Apakah Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya pada kehamilan?
0. Tidak 1. Ya
q. Apakah Ibu mengikuti kelas Ibu hamil?
0. Tidak 1. Ya
r. Menurut Ibu, Apakah kelas Ibu hamil itu penting?
0. Tidak 1. Ya
s. Ibu berencana melahirkan di…
1. Paraji 3. Bidan 5. Dokter 7. Rumah
2. Puskesmas 4. Rumah Sakit 6. Klinik

VARIABEL IX: KESEHATAN IBU NIFAS

a. Adakah Ibu pasca melahirkan?
0. Tidak 1. Ya
b. Apakah terdapat keluhan perdarahan selama masa nifas?
0. Tidak 1. Ya
c. Apakah terdapat keluhan infeksi (gatal/panas/nyeri di area genital) selama masa nifas?
0. Tidak 1. Ya
d. Apakah Ibu memberikan ASI?
0. Tidak 1. Ya
e. Apakah terdapat keluhan ASI tidak lancar saat menyusui?
0. Tidak 1. Ya
f. Apakah terdapat keluhan puting lecet saat menyusui?
0. Tidak 1. Ya
g. Apakah terdapat keluhan nyeri saat menyusui?
0. Tidak 1. Ya
h. Apakah terdapat keluhan bengkak saat menyusui?
0. Tidak 1. Ya
i. Apakah terdapat keluhan putting tidak menonjol saat menyusui?
0. Tidak 1. Ya
j. Apakah terdapat keluhan bayi tidak mau menyusu?
0. Tidak 1. Ya
k. Apakah Ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan?
0. Tidak 1. Ya
l. Alasan tidak melakukan perawatan payudara?
1. Tidak tahu manfaatnya 2. Tidak sempat/tidak mau
 VARIABEL X: KESEHATAN BAYI DAN BALITA
NEONATUS (0-28 hari)
a. Apakah ada bayi dibawah 1 bulan?
1. Tidak 1. Ya
b. Berapakali Ibu melakukan pemeriksaan bayi neonatus?
1. Tidak pernah 1. 1 kali 2. 2 kali 3. > 2 kali
c. Umur kehamilan saat melahirkan?
1. < 9 bulan 2. 9 bulan 3. >9 bulan
d. Berapa berat badan lahir bayi pada saat lahir?
1. < 2500 gram 2. 2500- 3800 gram 3. > 3800 gram
e. Penolong persalinan (KS)
1. Non tenaga kesehatan 2. Tenaga kesehatan
f. Apakah bayi mendapatkan imunisasi HB0 (24 jam atau maksimal < 3hari) setelah
melahirkan?
1. Tidak 1. Ya

BAYI (1-12 bulan)

a. Apakah ada bayi usia ≤ 1 tahun?
1. Tidak 1. Ya
b. Apakah bayi mendapat vitamin A? (Biru: 6-12 bulan dan Merah: 1-5 tahun)
1. Tidak 1. Ya
c. Jika tidak, alasannya:
1. Melakukan 1. Tidak mengikuti posyandu 2. Tidak tahu
d. Apakah bayi mendapatkan ASI Ekslusif?
1. Tidak 1. Ya
e. Jika tidak, alasannya:
1. Melakukan 1. Tidak tahu manfaatnya 2. Tidak tahu informasi 3. Keluhan fisiologis
f. Sejak kapan pemberian MP ASI dilakukan?
1. < 6 bulan 2. > 6 bulan
g. Jenis MP ASI yang diberikan?
1. Bubur nasi/ tepung 2. Bubur sayur 3. Bubur daging/ikan
h. Apakah bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
1. Tidak 1. Ya

BALITA : ( 1-5 tahun / 12 – 60 bulan)

a. Apakah ada balita usia 1-5 tahun?
1. Tidak 1. Ya
b. Apakah perkembangan balita terpantau setiap bulan? (seperti dilakukan penimbangan atau
tidak)
1. Tidak 1. Ya
c. Berapa lama anak diberikan ASI?
1. 6-12 bulan 2. 1-2 tahun 3. > 2 tahun
d. Apakah anak rutin mengikuti posyandu?
1. Tidak 1. Ya
e. Apakah status gizi balita dalam keluarga Anda? (lihat dalam KMS)
1. Dibawah Garis Merah
2. Pita Kuning Diatas Garis Merah
3. Pita Hijau
4. Pita Kuning Diatas Garis Hijau
5. Diatas Pita Kuning Bagian Atas

Skrinning Stunting ( 1000 Hari kehidupan )

Usia BB (kg) PB (cm) BB/U BB/PB PB/U Interpretasi
(Bulan)

Keterangan :
BB dan PBdilihat pada buku KMS bulan terakhir. Apabila keluarga tidak mempunyai buku KMS
atau BB dan PB yang tercatat pada buku KMS terakhir < bulan September 2019, maka dilakukan
pengukuran kembali ditempat menggunakan timbangan untuk BB serta metline untuk PB
 VARIABEL XI: KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-11 tahun)

a. Apakah anak memiliki kebiasaan sarapan pagi?

1. Tidak 1. Ya
b. Apakah anak suka jajan sembarangan?
1. Tidak 1. Ya
c. Apakah anak selalu mencuci tangan sebelum makan?
1. Tidak 1. Ya
d. Apakah anak mencuci tangan setelah dari toilet?
1. Tidak 1. Ya
e. Apakah anak selalu menggosok gigi sebelum tidur?
1. Tidak 1. Ya
 VARIABEL XII: KESEHATAN REMAJA (12-18 Tahun)
Apakah ada remaja? 1. Ya 2. Tidak.
Jika ya, lanjutkan pertanyaan berikut :

PERTANYAAN PENGETAHUAN REMAJA

PERTANYAAN PENGETAHUAN PENYAKIT MENULAR B S
No
SEKSUAL 1 0

a. Infeksi menular seksual adalah infeksi yang ditularkan terutama melalui

hubungan seksual

b. Penyakit menular seksual disebabkan oleh virus, jamur dan bakteri yang
sebagian besar ditularkan melalui hubungan seksual dengan orang yang
telah terinfeksi penyakit menular seksual

c. Sering berhubungan kelamin dengan banyak pasangan seksual atau berganti-

ganti pasangan seksual meningkatkan risiko terkena penyakit menular
seksual

d. Penyakit menular seksual ditularkan dari manusia kemanusia melalui

hubungan seksual

e. Penyakit menular seksual menyebabkan nyeri saat berkemih, gatal area

genital dan adanya keluaran berbau

TOTAL SKOR

Interpretasi :dikatakan 1.Baik=benar≥ 4, 2. Kurang= benar ≤ 3

No PERTANYAAN PENGETAHUAN HIV/AIDS B S

1 0

a. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) adalah berbagai penyakit

yang diderita akibat penurunan kekebalan tubuh

b. AIDS disebabkan karena HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang

terdapat dalam darah, cairan vagina, air mani

c. Kelompok orang yang termasuk dalam risiko tinggi tertular HIV adalah
wanita pekerja seks dan pelanggannya, waria dan pelanggannya, pengguna
jarum suntik secara bergantian

d. Virus HIV dapat menular melalui hubungan seks yang tidak aman,
 pengguna jarum suntik secara bergantian, transfusidarah.

e. Ketika tubuh terserang HIV maka tubuh akan rentan terkena penyakit
lainnya

TOTAL SKOR

Interpretasi :dikatakan 1.Baik=benar ≥ 4, 2. Kurang= benar ≤ 3

No PERTANYAAN PENGETAHUAN KESEHATAN REPRODUKSI B S

1 0

a. Kebersihan alat kelamin luar adalah kebersihan alat reproduksi

b. Tujuan perawatan alat kelamin yaitu agar terhindar dari penyakit infeksi
yang disebabkan oleh virus, bakteri dan protozoa

c. Perawatan alat kelamin luarsehari-hari yang baik adalah cebok dengan air
bersih dan sabun setiap mandi/BAB/BAK.

d. Cara membersihkan alat kelamin yang benar adalah cebok dari arah depan
kebelakang dengan air bersih

e. Dampak yang ditimbulkan bila tidak menjaga kebersihan alat kelamin

yaitu alat kelamin akan banyak jamur, dan bisainfeksi alat reproduksi

TOTAL SKOR

Interpretasi :dikatakan 1.Baik=benar ≥ 4, 2. Kurang= benar ≤ 3

No PERTANYAAN PENGETAHUAN TENTANG NAPZA B S

1 0

a. Narkoba atau obat-obatan yang sering disalahgunakan, seperti :dextro atau

tramadol adalah singkatan dari narkotika, psikotropika dan bahan adiktif.

b. Remaja merupakan usia berisiko menjadi pengguna akibat rasa ingin tahu
yang tinggi dari remaja.

c. Dampak negatif bagi pemakai yang menggunakan narkoba adalah merubah

sikap menjadi pemurung, cepat marah (agresif) dan tidak segan untuk
mencuri
d. Pemakai biasanya akan berusaha mendapatkan narkoba dengan cara dan
risiko apapun karena mengalami sakit yang menyiksa dan sangat
ketergantungan adalah gejala dari putus obat (sakaw).

e. Keadaan akibat kelebihan dosis narkoba yang biasanya ditandai dengan

kejang-kejang dan mulut berbusa disebut overdosis (OD).

TOTAL SKOR

Interpretasi :dikatakan 1.Baik=benar ≥ 4, 2. Kurang= benar ≤ 3

VARIABEL XIII: KESEHATAN DEWASA PUS (Pasangan Usia Subur)

Adakah pasangan usia subur (umur istri 19-44 tahun)? 1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, lanjutkan :
a. Apakah Ibu menggunakan KB?
0. Tidak 1. Ya
b. Alasan tidak menggunakan KB?
0. Menggunakan KB 1. Tidak tahu 2. Tidak mau 3. Tidak mampu
c. Jika menggunakan, jenis KB yang digunakan oleh keluarga saat ini?
0. Tidak menggunakan 1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. IUD
5. Implant 6. Steril 7. Alami
d. Apakah ada keluhan yang dirasakan selama pemasangan KB ?
0. Tidak 1. Ya
e. Keluhan adalah (boleh pilih lebih dari 1) :
0. Tidak ada keluhan 1. Pusing 2. Haid terganggu 3.Mual/muntah
4. Infeksi 5. Perubahan BB 6. Keputihan 7. Sakit perut
8. Perdarahan

VARIABEL XIV: KESEHATAN LANSIA (Usia > 60 Tahun)

a. Berapa usia lansia yang tinggal dirumah anda?
1. 60-69 tahun 3. 70-79 tahun 4. >80 tahun
Apakah lansiarutin melakukan pemeriksaan kesehatan ke posbindu/pelayanan kesehatan?
0. Tidak 1. Ya
b. Menurut Anda, apakah posbindu bermanfaat untuk kesehatan Anda?
0. Tidak 1. Ya
c. (a) Apakah Anda mempunyai penyakit Hipertensi?
0. Tidak 1. Ya
(b) Apakah Anda mempunyai penyakitISK?
0. Tidak 1. Ya
(c) Apakah Anda mempunyai penyakit Gastritis?
0. Tidak 1. Ya
 (d) Apakah Anda mempunyai penyakit PPOK?
0. Tidak 1. Ya
(e) Apakah Anda mempunyai penyakit Arthritis?
0. Tidak 1. Ya
(f) Apakah Anda mempunyai penyakit Stroke?
0. Tidak 1. Ya
(g) Apakah Anda mempunyai penyakitKanker?
0. Tidak 1. Ya
(h) Apakah Anda mempunyai penyakitISPA?
0. Tidak 1. Ya
(i) Apakah Anda mempunyai penyakitKolestrol?
0. Tidak 1. Ya
(j) Apakah Anda mempunyai penyakitAsam Urat?
0. Tidak 1. Ya
(k) Apakah Anda mempunyai penyakitAnemia?
0. Tidak 1. Ya
(l) Apakah Anda mempunyai penyakitDiabetes Mellitus?
0. Tidak 1. Ya
d. Tingkat ketergantungan lansia: (Menurut Barthel Index)
1. Mandiri
2. Ketergantungan sebagian (bisa melakukan aktivitas lain dengan bantuan)
3. Ketergantungan total (hanya di tempat tidur)

No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:
3 Berpindah dari kursi roda ke 5/10 15
tempat tidur, dan sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi:
rambut, dan gosokgigi)
5 Keluar masuk toilet(membuka pakaian, 5 10
menyeka tubuh,menyiram)
6 Mandi 5 16 Frekuensi:
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 BAB 5 10 Frekuensi:
Konsitensi:
11 BAK 5 10 Frekuensi:
Warna:
12 Olahraga dan latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 Frekuensi :
Jenis :
 VARIABEL XV: SKRINING GEJALA TUBERKULOSIS (Usia >18 tahun)
NO PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah anda pernah mengalami gejala-gejala di bawah ini dalam
setahun terakhir?
1 Batuk produktif lebih dari 3 minggu?
2 Batuk berdahak?
3 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan?
4 Demam, kedinginan atau keringat malam untuk alasan yang tidak jelas
5 Kelelahan yang tidak dapat dijelaskan?
6 Nyeri dada?
7 Apakah anda pernah kontak dengan penderita tuberculosis dalam
setahun terakhir?
8 Apakah anda memiliki masalah medis atau sedang minum obat yang
menekan system imun (daya tahan tubuh) anda?
9 Apakah sebelumnya sudah pernah melakukan pemeriksaan dahak?
10 (a) Apakah anda mempunyai riwayat Merokok?
(b) Apakah anda mempunyai riwayat Kecing Manis?
(c) Apakah anda mempunyai riwayat TB?
(d) Apakah anda mempunyai riwayat menjalani pemeriksaan/test
HIV?
(e) Apakah anda berusia lanjut (>60 tahun) dan pernah kontak
dengan penderita TB?
(f) Apakah anda usia anak (<14 tahun) dan pernah kontak dengan
penderita TB?
11 Apakah anda pernah mendapatkan pengobatan TB Kapan:
Lama:
Tempat:
12 Nafas pendek yang terus-menerus?

KESIMPULAN:
1. TB (+) 2. TB (-)
 VARIABEL XVI: SKRINING PENYAKIT TIDAK MENULAR ( Usia >18 Tahun)
Deteksi Dini Faktor Risiko PTM
a. Riwayat PTM Keluarga:
1. Hipertensi 2. DM 3. Jantung
4. Stroke 5. Kolesterol 6. Kanker
b. Riwayat PTM Diri:
1. Hipertensi 2. DM 3. Jantung
4. Stroke 5. Kolesterol 6. Kanker
c. MakanSayur/Buah:
0. Tidak 1. Ya
d. GangguanTidur:
0. Tidak 1. Ya

Skrining Gejala Hipertensi (Usia >18 Tahun)

Tidak Kadang –
Sering Selalu
No Pertanyaan pernah kadang
(3) (4)
(1) (2)
A Apakah bapak/ibu pernah merasa berat
ditengkuk ?
B Apakah bapak/ibu pernah merasa pusing ?
C Apakah apak/ibu pernah merasa pandangan
kabur?
D Apakah bapak/ibu pernah merasa telinga
berdenging ?
E Apakah bapak/ibu sering merasa kesulitan
untuk tidur?
F Apakah bapak/ibu sering merasa jantung
berdebar - debar ?
g. Apakah yang Bapak/Ibu lakukan untuk mengurangi gejala di atas?
1. Didiamkan 3. Beli Obat Warung
2. Pergi kepelayanan kesehatan 4. Menggunakan obat tradisional, seperti…
h. (a) Biasanya Bapak/Ibu lebih sering makan makanan yang manis?
0. Tidak 1. Ya
(b) Biasanya Bapak/Ibu lebih sering makan makanan yang asin?
0. Tidak 1. Ya
(c) Biasanya Bapak/Ibu lebih sering makan makanan yang pedas?
0. Tidak 1. Ya
i. Berapa banyak Bapak/Ibu makan dalam sehari?
1. ½ piring 2. Satu piring tidak penuh 3. Satu piring penuh 4. Lebih dari 1 piring
j. Apakah Bapak/Ibu sering mengemil makanan seperti kue, roti, biskuit, makanan berlemak,
santan, jeroan, dan tetelan?
0. Tidak 1. Ya
k. Apakah Bapak/Ibu mengonsumsi alkohol?
0. Tidak 1. Ya
l. Apakah Bapak/Ibu mengonsumsi kopi?
0. Tidak 1. Ya
m. Apakah Bapak/Ibu merokok?
0. Tidak 1. Ya 2. Terpapar (perokok pasif)
Jika ya, berapa batang rokok yang Bapak/Ibu habiskan dalam sehari?
0. Tidak merokok 1. <1 bungkus 2. 1 bungkus 3. >1 bungkus
n. Berapa kali Bapak/Ibu berolahraga dalam seminggu?
1. 1-3x 2. 3-5x 3. Lebih dari 5x
o. Berapa kisaran tekanan darah tinggi yang pernah dialami?
1.Tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi
2. Grade I (140-160 mmHg)
3. Grade II (161-180 mmHg)
4. Grade III (181-200 mmHg)
5. Grade IV (>200 mmHg)
p. Apakah dalam anggota keluarga ada angota keluarga yang mengalami hipertensi?
0. Tidak 1. Ya
q. Jika ya, siapa?
0. Tidak ada 1. Orang tua 2. Paman-Bibi 3. Kakak-Adik 4. Yang lain
r. Apakah pengelihatan Anda suka berkunang-kunang?
1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering 4. Selalu
s. Darimanakah Bapak/Ibu mendapatkan informasi mengenai hipertensi?
1. Media cetak 2. Media sosial 3. Media elektronik 4. Penyuluhan
t. (1) Perawatan hipertensi apa yang telah dilakukan dalam kehidupan sehari-hari dengan
mengurangi konsumsi garam?
0. Tidak 1. Ya
(2) Perawatan hipertensi apa yang telah dilakukan dalam kehidupan sehari-hari dengan
mengurangi konsumsi kopi dan rokok?
0. Tidak 1. Ya
(3) Perawatan hipertensi apa yang telah dilakukan dalam kehidupan sehari-hari dengan
mengontrol emosi?
0. Tidak 1. Ya
(4) Perawatan hipertensi apa yang telah dilakukan dalam kehidupan sehari-hari dengan
melakukan rekreasi?
0. Tidak 1. Ya
u. Apabila Bapak/Ibu menderita hipertensi, apakah Bapak/Ibu minum obat secara teratur?
0. Tidak 1. Ya
Skrining Diabetes Mellitus (Usia > 18 tahun)
1. Usia
Skor 0: < 45 tahun
Skor 2: 45-54 tahun
Skor 3: 55-64 tahun
Skor 4: > 64 tahun
2. BMI
Skor 0: < 25 kg/m2
Skor 1: 25-30 kg/m2
Skor 3: > 30 kg/m2
3. Lingkar Perut
Laki-laki: Skor 0: < 94 cm Perempuan: Skor 0: < 80 cm
Skor 3: 94-102 cm Skor 3: 80-88 cm
Skor 4: > 102 cm Skor 4: > 88 cm
4. Apakah anda memiliki kebiasaan melakukan aktivitas fisik setidaknya 30 menit sehari?
Skor 0: Ya
Skor 2: Tidak
5. Seberapa sering Anda mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan?
Skor 0: Tiap hari
Skor 1: Tidak setiap hari
6. Apakah Anda pernah mengkonsumsi obat hipertensi setiap hari?
Skor 0: Tidak
Skor 2: Ya
7. Apakah Anda pernah didiagnosa memiliki kadar gula darah tinggi (misalnya ketika
melakukan pemeriksaan kesehatan, selama sakit, selama hamil)?
Skor 0: Tidak
Skor 5: Ya
8. Apakah terdapat anggota keluarga yang memiliki diagnosa diabetes (tipe 1 atau tipe 2)?
Skor 0: Tidak
Skor 3: Ya (kakek atau nenek, tante, paman atau sepupu)
Skor 5: Ya (orang tua, saudara kandung laki-laki, saudara kandung perempuan, atau anak)
Keterangan Skor:
Skor < 7 : Risiko Sangat Rendah
Skor 7-11 : Risiko Rendah
Skor 12-14 : Risiko Sedang
Skor 15-20 : Risiko Tinggi
Skor > 20 : Risiko Sangat Tinggi
 VARIABEL XVII: KESEHATAN JIWA
a. Apakah ada anggota keluarga yang pernah di diagnosa menderita gangguan jiwa berat
(Schizophrenia, depresi, dll)?
0. Tidak 1. Ya
b. Bila ya, apakah penderita melakukan kontrol teratur?
0. Tidak 1. Ya
c. Apakah penderita pernah dirujuk ke RSJ?
1. Tidak 1. Ya
d. Apakah selama ini penderita tersebut meminum obat secara teratur?
1. Tidak 1. Ya
e. Apakah ada kunjungan rumah dari petugas kesehatan?
1. Tidak 1. Ya
f. Apakah penyebab atau pencetus dari gangguan jiwa yang dialami?
1. Masalah Ekonomi 2. Keturunan 3. Penggunaan Obat-obatan terlarang
4. Lingkungan (Dikucilkan) 5. Masalah Pribadi (internal) : trauma, masalah RT,
percintaan, skripsi, dll