KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

REVITALISASI DESA SIAGA AKTIF 2017

I. Identifikasi Keluarga Responden

1. Kecamatan :
2. Desa :
3. No. Responden :
4. Nama KK :
5. Pendidikan KK :
6. Jumlah angauta keluarga :
7. Pendapatan keluarga per bulan :
8. Alamat lengkap : No. Rumah: Rt: Rw:
9. Nama pewawancara :
10. Tanggal wawancara :

II. Pengetahuan, Sikap dan Perilaku

No
Pertanyaan Kategori dan Kode Jawaban
.
1. Apakah rumah tangga ini pada waktu melahirkan 1. Ya
anak terakhir di Fasilitas Kesehatan 2. Tidak
2. Apakah rumah tangga ini anak terakhir di berikan 1. Ya
ASI 2. Tidak
3. Jika Ya, sampai umur berapa bulan 1. < 1 bulan 3. 3- 4 bulan
2. 1- 2 bulan 4. 4-6 bulan
4. Apakah Balita di rumah tangga ini selalu ditimbang 1. Ya
berat badannya tiap bulan 2. Tidak
5. Apakah rumah tangga ini mempunyai sumber air 1. Ya
bersih 2. Tidak
6. Apakah anggota rumah tangga ini selalu BAB di 1. Ya
jamban 2. Tidak
7. Apakah rumah rumah tangga ini selalu melakukan 1. Ya
Pemberantasan Sarang Nyamuk minimal seminggu 2. Tidak
1x di rumah
8. Apakah rumah tangga ini mempunyai tempat 1. Ya
pembuangan sampah di luar rumah 2. Tidak
9. Bila Ya, apa jenis tempat penampungan sampah 1. Tempat sampah tertutup
tersebut 2. Tempat sampah terbuka
10. Apakah rumah tangga ini selalu membuang limbah 1. Ya
cair rumah tangga ke saluran pembuangan air limbah 2. Tidak
11. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam 1. Ya
rumah 2. Tidak

No
Pertanyaan Kategori dan Kode Jawaban
.
12. Apakah rumah tangga ini selalu mencuci tangan 1. Ya
pakai sabun dan air mengalir setiap mau makan, 2. Tidak
setelah BAB, sebelum menyiapkan makanan, setelah
menceboki anak dan setelah menyentuh hewan.
13. Apakah rumah tangga ini memeriksakan 1. Ya
kesehatannya di sarana pelayanan kesehatan 2. Tidak
14. Apakah anggota rumah tangga ini selalu makan buah 1. Ya
dan sayur tiap hari 2. Tidak
15. Apakah balita di rumah tangga ini mendapatkan 1. Ya
kapsul vitamin A 2. Tidak
16. Apakah rumah tangga ini mengkonsumsi garam 1. Ya
beryodium 2. Tidak
17. Apakah bayi di rumah tangga ini mendapatkan 1. Ya
imunisasi secara lengkap 2. Tidak
18. Apakah ibu di rumah tangga ini peserta KB 1. Ya
2. Tidak
19. Apakah rumah tangga ini selalu melakukan aktifitas 1. Ya
fisik/olah raga minimal 30 menit sehari 2. Tidak
20. Apakah rumah tangga ini mengetahui tentang 1. Ya
penyakit flu burung dan cara pencegahannya 2. Tidak
21. Apakah rumah tangga ini mengetahui tentang 1. Ya
penyakit HIV/AIDS 2. Tidak
22. Apakah rumah tangga ini mengetahui tentang 1. Ya
penyakit Demam Berdarah dan Cikungunya serta 2. Tidak
cara pencegahannya