SURVEI POTENSI PANGAN LOKAL DAN

PENGEMBANGAN PRODUK PANGAN DALAM

PENANGANAN MASALAH STUNTING 10 DESA
DI WILAYAH PT ANTAM Tbk PROVINSI MALUKU UTARA

Kode Sampel:

RAHASIA Jaga Kerahasiaan Semua Data dan Informasi dari Responden yang dikumpulkan

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Anak :
Tanggal Lahir :
Berat Badan Saat Ini :
Berat Badan Saat Lahir :
Tinggi Badan Saat Ini: :
Tinggi Badan Saat Lahir: :
Nama Orang Tua :
Tingat Pendidikan Orang Tua :
Pekerjaan Orang Tua :
Nomor HP :
Pendapatan :
Besar Pengeluaran Pangan :
Desa :

B. Tenaga Fasilitator
Nama Petugas :
Tanggal Wawancara :

C. Pertanyaan Berkaitan Konsumsi Pangan dan Zat Gizi Pada Anggota Keluarga, Bayi, Anak
Balita dan Ibu Hamil

1. Rumah Tangga

PERTANYAAN
KONSUMSI MAKANAN
NO JAWABAN
DI RUMAH DENGAN
PANGAN LOKAL
Apakah jenis makanan pokok yang dikosumsi anggota rumah tangga setiap hari dalam satu bulan
terakhir ?
Setiap 1 kali / Tidak
1 Jenis makanan Pokok 2-3 / minggu 4-5/inggu
Hari minggu Pernah
Beras
Popeda
Singkong
 Sagu
Pisang

Mengapa rumah tangga

mengkonsumsi makanan
pokok secara bergantian
2.
dalam pemenuhan
kebutuhan gizi. Sebutkan
alasannya
1. Dibeli sendiri 2. Diberikan 3. Diambil
Dari mana makanan
3. Tetangga dikebun
pokok tesebut diperoleh ?
sendiri
Apakah rumah tangga 1. Ya 2. Tidak
4. pernah mendengar bahan
pangan lokal ?
Sebtukan 3 jenis pangan
5. pokok lokal yang ada di
daerah Bapak/Ibu
Apakah setiap kali makan 1. Ya
rumah tangga 2. Jarang
6. mengkonsumi sumber 3. Tidak
protein ? Minta ibu
sebutkan apa saja
Adakah makanan sumber
protein lain yang
dikosumsi rumah tangga
7.
dalam satu bulan terakhir
? Sebutkan berapa kali
perminggu
Dari mana makanan 1. Dibeli sendiri 2. Diberikan 3. Dipancing
8. sumber protein tesebut Tetangga
diperoleh ?
Mengapa rumah tangga
mengkonsumsi makanan
sumber protein secara
9.
bergantian dalam
pemenuhan kebutuhan
gizi. Sebutkan alasannya
Apakah setiap kali makan a. Ya
rumah tangga b. Jarang
10. mengkonsumi sayur? c. Tidak
Minta ibu sebutkan sayur
apa saja
Sebutkan jenis sayur yang
dikosumsi rumah tangga
11. dalam satu minggu
terakhir ? Sebutkan
berapa kali perminggu
Dari mana makanan 1. Dibeli sendiri 2. Diberikan 3. Diambil
12. sumber sayur tesebut Tetangga dikebun
diperoleh ? sendiri
Mengapa rumah tangga
mengkonsumsi sayur
14. secara bergantian dalam
pemenuhan kebutuhan
gizi? Sebutkan alasannya
Apakah setiap kali makan
15. rumah tangga
mengkonsumi buah?
 Minta ibu sebutkan buah
apa saja
Sebutkan jenis apa saja
yang dikonsumsi rumah
16. tangga dalam satu minggu
terakhir? Sebutkan berapa
kali perminggu
Dari mana makanan 1. Dibeli sendiri 2. Diberikan Tetangga 3. Diambil
17. sumber buah tesebut dikebun
diperoleh ? sendiri
Mengapa rumah tangga
mengkonsumsi buah
18. secara bergantian dalam
pemenuhan kebutuhan
gizi. Sebutkan alasannya
Dalam satu hari berapa
besar pengeluar ibu untuk
membeli makanan dan
19. jajanan. Minta ibu
mengestimasi
pengeluaran pangan dan
dikalikan 30 hari
Apakah suami saat ini 1. Ya
merokok? 2. Tidak
20. Jenis Rokok Apa ?
Berapa pengeluaran rokok
setiap hari ?
2. Pertanyaan Konsumsi Pangan dan Imunisasi Pada Bayi dan Balita

PERTANYAAN KONSUMSI
NO MAKANAN ANAK BALITA JAWABAN
DENGAN PANGAN LOKAL
Apakah saat ini anak balita ibu
1 masih diberikan ASI ? Jika tidak 1. Ya 2. Tidak 3. Kombinasi 4. lainnya
lanjut ke pertannyaa nomor 3
Jika Ya, berapa kali diberikan asi
2
setiap hari?
Pada usia berapa bulan anak
3 diperkenalkan dengan makanan 1. 0-2 bulan 2. 2-3 bulan 3. 4-5 bulan 4. > 6 bulan
lumat ?
Saat ini jenis makanan apa yang 1. Makan Formula 2. Bubur saring 3. Bubur Tim
4
diberikan pada anak balita ibu ? 4. Nasi 5. Papeda 6.
Dari mana bahan makanan tesebut 1. Dibeli sendiri 2. Diberikan Tetangga 3. Diambil
5 dikebun sendiri
diperoleh ?
Apakah ibu selalu mengganti 1. Sering 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
6
menu makan anak setiap hari ?
Mengapa ibu selalu secara
bergantian mengganti menu
7
makan anak setiap hari ? Sebutkan
alasannya
Apakah ibu selalu mencari bahan 1. Ya
makan di sekitar rumah untuk 2. Kadang
8
bahan makanan anaknya? Sebut 3. Tidak
alasan
Sebtukan 3 jenis pangan pokok
9 lokal yang ada didaerah Ibu yang
biasa digunakan ? sebutkan
Apakah anak ibu mendapatkan
makanan tambahan dari
10 pemerintah 3 bulan terakhir ? Jika 1. Ya 2. Tidak 3. Pernah
tidak lanjut pertanyaannya nomor
13
Apakah Makanan Tambahan
11 tersebut habis dimakan anak 1. Ya 2. Tidak
balitanya?
Jika habis apakah Makanan 1. Ya
12 Tambahan tersebut dimakan anak 2. Tidak
atau anggota keluarga lain ?
Dalam satu bulan terakhir anak ibu 1. Ya
13
pernah sakit ? 2. Tidak
Apa jenis penyakit yang di derita
14
anak menurut petugas kesehatan
Berapa lama anak balita biasa sakit
15
? Sebutkan, catat lama sakitnya
Apakah setiap sakit anak ibu di 1. Ya
16 periksa ke tenaga kesehatan? 2. Tidak
Sebutkan petugas kesehatannya
Jika tidak apa alasannya tidak
17
dibawah ke petugas kesehatan
Apakah anak ibu mendapatkan 1. Ya
18 imunisasi ? Jika ya sebutkan jenis 2. Tidak
imunisasi yang didapatkan ?
Jika tidak diimunisasi sebutkan
19
alasannya?
IDENTITAS RESPONDEN IBU HAMIL

Nama Ibu :
Nama Suami :
Tanggal Lahir :
Desa :

3. Konsumsi Pangan dan Keadaan Ibu Hamil

PERTANYAAN KONSUMSI
NO PANGAN DAN KEADAAN IBU JAWABAN
HAMIL
Apakah saat ini ibu sedang hamil ?
Ya
1. Siapa yang menyatakan ibu telah
Tidak
hamil? Sebutkan
Berapa usia kehamilan ibu saat ini?
2. Lihat Buku KIA:
Info dari petugas kesehatan
Berdasarkan pemeriksaan terakhir
oleh petugas kesehatan berapa kadar
3 Lihat Buku KIA:
Hemoglobin darah ibu menurut
petugas kesehatan?
Apakah saat ini ibu mengalami 1. Ya 2. Tidak
5.
emesis atau muntah- muntah?
Apakah saat ini ibu tidak menggalami 1. Ya 2. Tidak
6. gangguan makan ketikan makan
(mual dan muntah)
1. Lengkap (Nasi, ikan, sayur dan buah)
2. Nasi, ikan dan sayur
Apa jenis menu yang dimakan ibu 3. Nasi dan ikan
7. 4. Nasi saja
sekali makan? Sebutkan
5. Makan cemilan
6. Tidak makan
Dalam satu hari berapa kali ibu a. 1 Kali b. 2 kali c. 3 kali d. > 3 kali
8.
mengkonsumsi makanan ?
Apakah ibu mendapatkan informasi 1. Ya
9. tentang makanan bergizi yang ada di 2. Tidak
lingkungan ibu ?

10. Sebutkan 4 jenis makanan tersebut ?

Ibu mendapatkan tablet tambah darah Ya Ya

? Tidak Tidak
11.
Apakah tablet tambah darah di
minum setiap hari ?
12. Alasan mengapa tidak diminum
Dari manah tablet tambah darah 1. Pemerintah 2. Beli 3. Dikasih
13.
diperoleh? Sebutkan sendiri tetangga
Apakah ibu selau memeriksa
14.
kehamilan?
Sudah berapa kali ibu memeriksakan 1. 1-2 kali 2. 2-3 kali 3. 2-3 kali 4. Tidak pernah
15 kehamilan ke petugas kesehatan
sampai saat ini ?
4. Potensi Pangan di Lingkungan Rumah Tangga
 POTENSI PANGAN DI
NO LINGKUNGAN RUMAH JAWABAN
TANGGA
Apakah keluarga memiliki kebun
1. Ya
1. atau halaman rumah yang luas ?
2. Tidak
sebut jumlah dan luasnya
Tanaman produktif apa saja yang
2. tumbuh kebun dan halaman
tersebut ? Sebutkan
Apakah tanaman tersebut tumbuh
3. 1. Ya 2. Tidak
subur?
Apakah tanaman tersebut sering
4. digunakan untuk dikonsumsi 1. Ya 2. Tidak
sehari-hari?
Apakah keluarga memiliki hewan 1. Ya 2. Tidak
5.
ternak? Sebutkan jenisnya
Apakah hewan ternak 1. Ya
dimanfaatkan untuk memenuhi 2. Tidak
6.
keutuhan sehari-hari jika
diperlukan?
Apakah induknya juga 1. Ya
7.
dimanfaatkan? 2. Tidak