KUESIONER

HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN GASTRITIS PADA

REMAJA DI SMA COKROAMINITO TAMALANREA MAKASSAR

A. Petunjuk Pengisian

1. Isilah terlebih dahulu biodata anda pada tempat yang telah disediakan

2. Bacalah dengan saksama setiap pertanyaan sebelum anda

menjawabnya

3. Berilah tanda chek list (√) pada jawaban yang menurut anda sesuai

4. Bila ada pertanyaan yang kurang dimengerti, anda dapat bertanya

langsung pada peneliti

5. Mohon kuesioner ini dikembalikan pada peneliti setelah di isi

B. Identitas Responden

Nama (inisial) :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :
 C. POLA MAKAN

No. Pertanyaan Tidak Kadang Sering Selalu

Pernah Kadang
1 Apakah anda sarapan setiap
hari?
2 Apakah setiap harinya Anda
makan dalam waktu yang
sama?
3 Apakah dalam satu kali makan
Anda sering menambah porsi
makan?
4 Apakah setiap harinya Anda
sarapan nasi?
5 Apakah Anda memiliki jadwal
waktu makan setiap harinya?

D. FREKUENSI MAKAN

No. Pertanyaan Tidak Kadang Sering Selalu

Pernah Kadang
1 Apakah Anda makan 2 centong
nasi di setiap waktu makan?
2 Apakah dalam sehari Anda
mengkonsumsi makanan utama
sebanyak 3x?
3 Apakah dalam sehari anda
makan 4-5 kali?
4 Apakah sehari anda makan
kurang dari 3 kali?
5 Apakah anda sedang/pernah
menjalani diet atau usaha
penurunan berat badan
 E. JENIS MAKANAN

No. Pertanyaan Tidak Kadang Sering Selalu

Pernah Kadang
1 Apakah Anda sering
mengkonsumsi makanan
pedas?
2 Apakah Anda sering
mengkonsumsi makanan instan
(contoh: snack, mi instan,
minuman kemasan, dll)?
3 Apakah Anda sering
mengkonsumsi makanan asam?
4 Apakah Anda sering
mengkonsumsi kopi?
5 Apakah Anda sering
mengkonsumsi minuman
bersoda (contoh: coca-cola,
sprite, dll)?
6 Apakah anda sering/pernah
mengonsumsi alkohol?