KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Pengetahuan Pola Makan Dengan Pencegahan Gastritis Pada

Siswa Kelas 2 SMP Negeri 34 Medan Tahun 2019

Respon Responden: Apakah saudara bersedia? (tanyakan)

Bersedia Menolak Tidak mampu Tidak dapat Tidak

ditemui memenuhi
syarat

Tanggal interview : Jam mulai: Jam selesai:

1. Petunjuk pengisian
1. Isilah pertanyaan ini dengan benar
2. Beri tanda checklist pada kolom yang telah disediakan, contoh : (√ )
Jika pertanyaan di bawah benar menurut anda.
3. Jika ada pertanyaan yang tidak dimengerti harap ditanyakan langsung
kepada peneliti.
4. Setelah selesai diisi, harap di kembalikan kepada peneliti (orang yang
memberikan kuesioner ini).
2. Data demografi
Identitas siswa
1. Nama (inisial) :

2. Jenis kelamin : laki-laki

Perempuan

3. Umur : a. 12 Tahun c. 14 Tahun

b. 13 Tahun d. 15 Tahun
 4. Berat badan : kg

5. Tinggi badan : cm

6. Agama : a. Islam d. Hindu

b. Prostetan e. Budha

c. Katolik

7. Tinggal Bersama : a. Orang tua

b. Saudara

c. kost

Berikan tanda check list ( √ ) pada pernyataan yang sesuai dengan pendapat anda.
a). Kuesioner Pola Makan
1. Jenis Makanan
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda suka memakan makanan yang pedas ?
2. Apakah anda sering memakan makanan yang siap saji
(Misalnya: bakso, indomie, pop mi, dll) setiap hari ?
3. Apakah selalu memakan sayur - sayuran ?
4. Apakah anda suka memakan makan yang asam ?
5. Apakah anda selalu mengonsumsi buah setiap hari ?
6. Apakah anda suka memakan makanan yang bersantan
kental ?
7. Apakah anda suka memakan sayuran mentah seperti
lalapan ?
8. Apakah anda suka memakan makanan yang di rebus ?
9. Apakah anda suka makan buah durian ?
10. Apakah anda suka minum kopi ?

2. Jumlah Makanan
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah jumlah/porsi makan anda sudah dalam jumlah
yang benar?
 2. Apakah anda minum 2 liter dalam sehari ?
3. Apakah anda selalu membatasi kebiasaan mengkonsumsi
minuman yang bersoda (missal: coca-cola, sprite, fanta,
dll) setiap hari ?
4. Apakah anda selalu membatasi mengkonsumsi makanan
makanan yang siap saji (missal: bakso, indomie, pop mie,
dll) setiap hari ?
5. Apakah anda makan makanan dalam jumlah sedikit tapi
sering ?
6. Apakah anda selalu membatasi makanan yang asam?
7. Apakah anda setiap kali makan lebih dari 1 centong nasi ?
8. Apakah anda membiasakan memakan buah setelah sehabis
makan?
9. Apakah anda suka memakan buah durian lebih dari satu
buah?
10. Apakah anda mengkonsumsi mie instan setiap hari ?

3. Frekuensi Makan
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda selalu sarapan pagi sebelum berangkat
kesekolah ?
2. Apakah anda makan 3 kali dalam sehari ?
3. Apakah anda suka memakan makanan ringan ?
4. Apakah anda makan selalu tepat waktu ?
5. Apakah anda selalu mengkonsumsi buah-buahan?
6. Apakah anda makan nasi lebih dari 3 kali dalam sehari?
7. Apakah anda mengkonsumsi lebih dari satu jenis syuran
setiap hari ?
8. Apakah anda porsi/jumlah makan anda sudah dalam
jumlah yang benar?
9. Apakah anda membatasi setiap kali anda memakan
makanan yang bersifat pedas?
10. Apakah anda membatasi setiap kali anda memakan
makanan yang bersifat asam ?

b). Kuesioner Pencegahan Gastritis

Berikan tanda check list ( √ ) pada pernyataan yang sesuai dengan pendapat anda.
Keterangan :
4 : Selalu
3 : Sering
2 : Kadang - kadang
1 : Tidak Pernah

No Pernyataan 1 2 3 4
.
1. Apakah anda sarapan pagi sebelum berangkat ke
sekolah ?
2. Apakah anda mengkonsumsi minuman yang
bersoda (missal : coca-cola, sprite, fanta, dll)?
3. Apakah anda makan teratur ?
4. Apakah anda selalu mengkonsumsi alkohol setiap
hari ?
5. Apakah anda setiap harinya merokok ?
6. Apakah anda mengalami mual dan sakit perut
setelah memakan makanan asam ?
7. Apakah anda mengkonsumsi obat-obatan
penghilang rasa sakit dalam jangka waktu yang
lama?
8. Apakah anda rajin berolahraga ?
9. Apakah anda merasa mual dan sakit perut jika anda
terlambat makan ?
10. Apakah anda mengkonsumsi kopi setiap pagi ?