KUESIONER PENELITIAN LANSIA

Tanggal Wawancara :………….. Kode :

A. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Riwayat pendidikan :
Pekerjaan :
B. Data Antopometri
Berat Badan (kg) :
Tinggi Badan (cm) :
Tinggi Lutut (cm) :
IMT (kg/m²) :
C. Riwayat penyakit :
 KUESIONER I
PENGETAHUAN
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda ( √ ) pada jawaban !
B = Benar
S = Salah

N Skala Jawaban
Pengetahuan
O B S
Mengkonsumsi bubur pada pagi hari
1.
memudahkan lansia dalam makanan.
Mengkonsumsi lauk yang dibacem lebih
2.
sehat untuk lansia.
Mengkonsumsi makanan yang lunak seperti
3. pisang rebus sangat memudahkan lansia
dalam mengunyah makanan.
Mengkonsumsi buah dengan cara dipotong
4. kecil-kecil lebih menarik dan memudahkan
untuk dikonsumsi lansia.
Lansia mengkonsumsi jajanan pasar yang
5. lunak seperti apem/corobikang untuk
memudahkan dalam mengunyah makanan
Mengkonsumsi makanan yang rasanya
6.
hambar (sedikit garam) baik untuk lansia.
Bahan pangan yang mengandung serat yang
7. baik untuk lansia adalah sayuran, buah-
buahan, dan biji-bijian utuh.
Mengkonsumsi lauk nabati seperti tahu/tempe
8.
kandungan proteinnya baik untuk lansia.
Mengkonsumsi makanan yang rasanya
9.
hambar (sedikit gula ) baik untuk lansia.
10. Bahan pangan yang mengandung vitamin
yang bermanfaat bagi sistem kekebalan tubuh
 pada lansia adalah vitamin A dan vitamin C
yang terdapat pada buah-buahan dan sayuran.
Sumber vitamin C seperti buah dan sayuran
11. segar dapat meningkatkan kekebalan tubuh
pada lansia.
Mengkonsumsi serat seperti seperti 2 buah
pisang dengan porsi sebanyak 150gr dalam
12.
sehari dapat memudahkan pencernaan dalam
tubuh.
Mengkonsumsi nasi atau pengganti nasi
sebanyak 1 porsi (±150 gram) setiap kali
13.
makan untuk memenuhi kebutuhan
karbohidrat dalam tubuh.
Mengkonsumsi nasi, lauk-pauk, dan minum
14. air dalam sehari sudah memenuhi kebutuhan
gizi harian untuk lansia.
Konsumsi air minum sebanyak1,5-2 liter atau
15. minimal 8 gelas mampu memenuhi
kebutuhan air dalam tubuh lansia.
 KUESIONER II

PERILAKU DAN SIKAP

1) Perilaku
Pililah jawaban menurut anda yang paling tepat dengan diberi tanda X
1. Apakah bapak/ibu pernah berkunjung ke posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa sering bapak/ibu berkunjung ke posyandu lansia?
a. Selalu
b. Tidak pernah
3. Apakah bapak/ibu suka berolahraga?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, jenis olahraga apa yang bisa bapak/ibu lakukan dan tuliskan frekuensinya.

No Jenis olahraga Frekuensi

.... kali/minggu atau.../bulan
.... kali/minggu atau.../bulan
5. Apakah bapak/ibu kesulitan dalam mengunyah makanan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah bapak/ibu sudah membatasi konsumsi minyak dalam satu hari?
a. Ya, sebutkan jumlahnya : . . . .
b. Tidak
7. Apakah bapak/ibu sudah membatasi konsumsi garam dalam satu hari?
a. Ya, sebutkan jumlahnya:. . . .
b. Tidak
8. Apakah bapak/ibu seorang perokok?
a. Ya, sebutkan jumlahnya:. . . .
b. Tidak
9. Berapa lama bapak/ibu tidur dalam satu hari?
a. <6 jam/hari
b. > 6 jam/hari
2) Sikap
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda ( √ ) pada jawaban yang
dianggap sesuai dengan sikap/perilaku anda !
B = Benar
S = Salah

Pilihan Jawaban
NO Sikap
B S
Mengkonsumsi ubi/ kentang/ ketela rebus lebih
1
menyehatkan untuk tubuh saya.
Saat mencium aroma makanan yang gurih nafsu makan
2
saya meningkat.
Walaupun sadikit susah menelan saya lebih suka
3
mengkosumsi nasi.
Mengkonsumsi buah dengan cara dipotong kecil-kecil
4 memudahkan saya untuk mengkonsumsinya.
Mengkonsumsi buah pisang selain baik untuk
5 pencernaan juga menimbulkan perasaan yang baik
dalam tubuh.
Saat makan sendiri porsi makan saya lebih sedikit
6
dibanding makan bersama keluarga.
Saya lebih memilihmengkonsumsi makanan yang
7
mudah ditelan seperti bubur dan jagung.
Saya mengkonsumsi nasi putih 3 kali dalam sehari
8 sebanyak ±450 gram. ( ± 450 gram sama dengan 6
centong )
Mengkonsumsi buah yang lunak seperti pepaya atau
9
pisang minimal 2 potong buah dalam sehari.
Setiap kali makan saya mengkonsumsi makanan yang
10 terdiri dari nasi, sayur, dan lauk pauk ditambah 1 gelas
air minum dan 1 buah potong.
Mengkonsumsi air minum dalam sehari sebanyak 2
11
liter atau 8 gelas.
12 Mengkonsumsi nasi yang lunak untuk memudahkan
 saya dalam mengunyah.
13 Saya lebih suka mengkonsumsi sayur tanpa santan.
Mengkonsumsi buah segar dan sayuran hijau untuk
14
menambah daya tahan tubuh saya.
Mengkonsumsi sayuran seperti pecel/gudangan selain
lunak untuk dikonsumsi juga baik dan sehat untuk
15 tubuh.

KUESIONER III

POLA KONSUMSI

Pililah jawaban menurut anda yang paling tepat dengan diberi tanda X

1) Jenis konsumsi
1. Apa saja jenis makanan yang bapak/ibu konsumsi setiap hari?
a. Nasi, lauk pauk
b. Nasi, lauk pauk, dan sayur
c. Nasi, lauk pauk, sayur dan buah
d. Nasi, lauk pauk, sayur, buah, dan susu
2. Apakah jenis makanan selingan yang bapak/ibu konsumsi?
a. Kue
b. Buah
c. Bubur kacang hijau
d. Lain-lain
3. Bagaimana bentuk olahan nasi yang bapak/ibu konsumsi?
a. Nasi biasa
b. Nasi tim
c. Bubur
d. Disaring
4. Apakah bapak/ibu suka makanan yang digoreng?
a. Suka
b. Sangat suka
c. Tidak suka
d. Tidak suka sama sekali
 Jika tidak suka jawaban langsung ke pertanyaan no.6

5. Jenis makanan yang digoreng seperti apa yang bapak/ibu sukai?

a. Jerohan goreng
b. Tempe goreng
c. Pisang goreng
d. Lainnya
6. Jenis minuman apa yang bapak/ibu konsumsi?
a. Air putih
b. Teh
c. Kopi
d. Lainnya
2) Jumlah konsumsi
1. Berapa kai bapak/ibu minum susu dalam suatu hari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Tidak ada
2. Berapa banyak gula yang bapak/ibu tambahkan dalam suatu gelas minuman?
a. 1 sdm
b. < 1 sdm
c. > 1 sdm
d. Tidak ada
3) Frekuensi makanan
1. Berapa kali bapak/ibu makan dalam satu hari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali
2. Apakah bapak/ibu selalu makan pagi?
a. Ya
b. jarang
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
3. Berapa kali bapak/ibu mengkonsumsi selingan dalam satu hari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali
4. Berapa banyak bapak/ibu mengkonsumsi air putih dalam satu hari?
a. <1-1,5 liter/hari
b. 1-1,5 liter/ hari
c. > 1-1,5 liter/ hari

KUESIONER IV
 FOOD RECALL
Tanggal :
Nama Responden :
Banyak Makan
Menu Makan
Gram Urt
Makan Pagi
1.
2.
3.
4.
5.
Selingan Pagi
1.
2.
3.
Makan Siang
1.
2.
3.
4.
5
Selingan sore
1.
2.
3.
Makan Malam
1.
2.
3.
4.
5.