Format Pengkajian Imunisasi dan Gizi Pada Balita

1. Data demografi
a. Tingkat pendidikan
1) SD
2) SMP
3) SMA
4) Akademi/ perguruan tinggi

b. Tingkat pendidikan pasangan

1) SD
2) SMP
3( SMA
4) Akademi/ perguruan tinggi

c. Usia orang tua

d. Pendapatan keluarga perbulan
1) <1.000.000
2) 1.000.000-3.000.000
3) 3.000.000-5.000.000
4) >5.000.000

e. Usia bayi……bulan
f. Jumalah anak yang dimiliki
1) 1 orang
2) 2-3 orang
3) 4-5 orang
4) >5 orang
g. Apakah anak sebelumnya juga diberikan imunisasi?
h. Agma/kepercayaan?
 2. Kuesioner Persepsi Ibu Mengenai Imunisasi

No Pernyataan Jawaban
SS S TS STS
1. Imunisasi dasar yang diberikan dirasa dapat
meningkatkan kesehatan bayi

2. Bayi yang mempunyai masalah kesehatan dirasa

karena tidak melakukan imunisasi

3. Petugas kesehatan dirasa sudah memberikan

informasi yang baik tentang imunisasi dasar untuk
bayi

4. Vaksin yang diberikan saat imunisasi dirasa dapat

meningkatkan kekebalan tubuh bayi

5. Imunisasi dasar yang diberikan dirasa dapat

menimbulkan penyakit lainnya
6. Didalam vaksin imunisasi dasar dirasa terdapat
kandungan yang berbahaya bagi tubuh bayi

7. Bayi sudah memiliki kekebalan tubuh sendiri

dirasa tidak membutuhkan imunisasi dasar untuk
membentuk kekebalan tubuh

8. Menusukan jarum pada bayi yang sehat

saatimunisasi dasar dirasa tidak patut untuk
dilakukan

9. Imunisasi dirasa tidak penting karena bayi tidak

berada dalam lingkungan yang beresiko terkena
penyakit infeksi

10. Bayi yang mengalami demam setelah diberikan

imunisasi dasar dirasa tidak perlu melanjutkan
imunisasi selanjutnya
11. Informasi yang didapat dari pihak lain
(internet,media cetak, orang sekitar) dirasa lebih
dapat dipercaya daripada informasi petugas
kesehatan setempat

12. Bayi yang diberikan imunisasi dengan yang tidak

diberikan imunisasi dirasa tidak ada bedanya

13. Memberikan obat saat anak sakit dirasa lebih

efektif dari pada diberikan imunisasi saat anak
sehat

14. Tidak hanya demam tetapi imunisasi dasar yang

diberikan dirasa dapat menimbulkan kecacatan
bagi bayi

3. Lembar Penilaian Kelengkapan Imunisasi Dasar

No Jenis Imunisasi Dilakukan / Tidak Usia saat diberikan Tanggal

1. Hepatitis B 0
2. BCG
3. Polio 1
4. DPT/HB 1
5. Polio 2
6. DPT/HB 2
7. Polio 3
8. DPT/HB 3
9. Polio 4
10. Campak
4. Kuesioner Pengetahuan Ibu Mengenai Gizi Balita
1. Apa yang ibu ketahui tentang makanan sehat?
a. Makanan yang mahal
b. Makanan yang mengandung zat-zat gizi
c. Makanan yang mengenyangkan
d. Makanan yang enak rasanya
2. makanan yang bergizi adalah?
e. Makanan yang mengandung 4 sehat 5 sempurna
f. Makanan yang mengenyangkan
g. Makanan yang memiliki rasa yang enak
h. Makanan yang mengandung bahan pengawet
3. Dibawah ini yang bukan termasuk sumber makanan pokok atau karbohidrat adalah?
i. Beras
j. Singkong
k. Daging
l. Jangung
5. Makanan berikut yang mengandung protein hewani adalah?
a. Tempe
b. Gandum
c. Minyak ikan
d. Daging
6. Sayuran dan buah-buahhan merupakan bahan makanan yang kaya akan?
a. Protein
b. Vitamin
c. Karbohidrat
d. Mineral
7. Anak yang kekurangan protein akan mengalami penyakit sebagai berikut
a. Beri-beri
b. Busung lapar
c. Sembelit
d. Kurang darah
8. Anak kecil yang sering mengalami sariawan dan gusi berdarah disebabkan karena
kekurangan zat gizi?
a. Zat besi
b. Vitamin c
c. Vitamin k
d. Mineral
9. Berikut ini merupakan contoh penyusunan menu yang mengandung zat gizi yang
lengkap kecuali?
a. Nasi, telur goreng, sayur Nangka, jeruk dan the manis
b. Nasi, tempe, mie hun, pisang air putih
c. Nasi, bakwan, sayur sawi, roti bolu, susu
d. Nasi tempe, sayur asem, pisang, susu
10. Jam makan yang merupakan cadangan energi terbesar dan tidak boleh
dilewatkan adalah?
a. Makan pagi
b. Makan siang
c. Makan malam
 d. Tidak tahu

11. Kuesioner Mengenai Kebiasaan Makan Balita

1. Berapa kali anak anda makan dalam sehari?

a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali

2. Bagaimana variasi menu/hidangan makanan yang anak anda makan setiap hari?
a.makanan pokok dan sayur
b.makanan pokok, sayur dan lauk
makanan pokok, sayur, lauk dan buah
c.
d.makanan pokok, sayur, lauk, buah dan susu

3. Bahan makanan pokok yang sering anak anda konsumsi sehari-hari adalah .....
a. nasi/beras
b. ketela
c. mie instan
d. lain-lain sebutkan .....

4. Apakah jenis sayuran yang sering anak anda konsumsi? (jawaban

boleh lebih dari 1)
a. kacang panjang
b. bayam
c. buncis
d. lain-lain sebutkan .....

5. Apakah jenis bahan makanan lauk hewani yang paling anak anda suka?
telur
a.
ikan
b.
daging
c.
lain-lain sebutkan .....
d.

6. Berapa kali anak anda mengkonsumsi ikan?

a.1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b.1 sampai 6 kali per minggu
1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
c.
d.tidak pernah
7. Berapa kali anak anda mengkonsumsi telur?
a.1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b.1 sampai 6 kali per minggu
1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
c.
d.tidak pernah

8. Bagaimanakah pengolahan lauk yang sering anak anda

konsumsi ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. direbus
b. di goreng
c. dibakar
d. lain-lain sebutkan .....

9. Apakah buah yang anak anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
pisang
a.
jambu air
b.
avokad
c.
lain-lain sebutkan .....
d.

10. Jenis buah apa yang sering anak anda konsumsi ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a.pisang
b.mangga
c.pepaya
d.lain-lain sebutkan .....

11. Berapa kali anak anda minum susu?

a.1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b.1 sampai 6 kali per minggu
1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
c.
d.tidak pernah

12. Berapa kali makan bersama-sama dengan keluarga?

a.3 kali sehari
b.2 kali sehari
1 kali sehari
c.
d.tidak pernah

13. Bagaimana cara makan yang sering ibu terapkan pada anak?
a.duduk bersama di meja makan dengan anggota keluarga
b.makan sendirian di dapur
makan bersama sambil nonton tv
c.
d.lain-lain sebutkan .....
12. Instrumen Pola Pemberian Makanan Balita
a. Sikap Ibu
Berilah tanda (√ ) pada kolom yang telah disediakan untuk pernyataan di bawah ini sesuai
dengan yang anda lakukan!
KADANG- TIDAK
NO. PERNYATAAN SELALU SERING
KADANG PERNAH
A. Penyusunan Menu
1. Saya menyusun menu untuk anak mengikuti pola
menu keluarga
2. Saya memperhatikan komposisi zat gizi dan variasi
menu dalam menyusun menu untuk anak
3. Penyusunan menu untuk anak berdasarkan pada
makanan yang saya senangi
4. Saya mengikutsertakan anak dalam menentukan
menu makanan yang hendak dimakannya
5. Sebelum menentukan jumlah dan jenis bahan makanan
sehari yang diberikan kepada anak, saya
menghitung kebutuhan zat gizi anak terlebih dahulu
B. Pengolahan
6. Bahan makanan yang saya olah untuk anak berasal dari
hasil panen sendiri
7. Saya menggunakan bahan makanan yang masih segar
dan berkualitas baik dalam mengolah
makanan untuk anak
8. Cara pengolahan yang saya lakukan dalam
mengolah makanan untuk anak bervariasi
(misal : direbus, diungkep atau dikukus)
9. Saya menggunakan bumbu yang merangsang dan
beraroma tajam dalam mengolah makanan untuk anak

10. Pada waktu membuat sayur untuk anak, bahan sayur saya
potong-potong terlebih dahulu sebelum dicuci kemudian
saya masukkan bahan sayur yang akan dimasak tersebut
sebelum kuah sayur
mendidih.
 KADANG- TIDAK
NO. PERNYATAAN SELALU SERING
KADANG PERNAH
C. Penyajian
11. Dalam menyajikan makanan untuk anak, saya
membentuk makanan dan memberi hiasan yang
menarik
12. Makanan yang saya sajikan untuk anak mempunyai
komposisi warna yang sama
13. Saya memberikan makan untuk anak langsung
dalam porsi banyak
14. Saya menggunakan alat makan yang menarik dalam
menyajikan makanan untuk anak
(misal:bentuk badut, ikan dll.)
Saya membuat variasi penyajian makanan untuk
15. anak meskipun dari bahan yang sama
D. Cara Pemberian Makanan untuk Anak
Pola makan anak yang diterapkan dalam sehari
16. terdiri dari 3 kali makan utama (pagi, siang dan
malam) serta 2 kali makanan selingan
17. Pemberian makanan untuk anak dilakukan secara
teratur sesuai dengan jadwal makan
18. Saya dibantu oleh anggota keluarga yang lain dalam
memberikan makanan kepada anak
19. Saya memberikan makanan yang nilai gizinya baik
meskipun saya tidak menyukainya
20. Saya memberikan susu atau makanan selingan
kepada anak dekat dengan waktu makan utama
21. Saya melarang anak mengambil makanan sendiri
karena sering tumpah dan berceceran
22. Saya memaksa anak untuk menghabiskan porsi
makanan yang saya siapkan
23. Pada waktu memberikan makanan, saya
mengajaknya makan sambil bermain dan jalan-jalan di
luar rumah
24. Saya mengawasi dan mendampingi anak ketika
Makan