Lampiran 1.

Penjelasan Sebelum Persetujuan

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN (PSP)

Saya Ani Rosa Putri Ayu Mujayanah berasal dari program studi Clinical
Nutrition Sekolah Pascasarjana Magister Ilmu Gizi Universitas Sebelas Maret, akan
melakukan penelitian mengenai “Gambaran Pengetahuan dan Pola Asuh dalam
Pemberian Makan Pada Balita Stunting di Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember
Tahun 2021”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran
pengetahuan dan pola asuh dalam pemberian makan balita stunting di kecamatan
Kaliwates Kabupaten Jember.

Penelitian ini mencakup pengumpulan data mengenai identitas diri dan ibu
balitanya yang akan mengisi kuisioner pengetahuan gizi dan pola asuh pemberian
makan. Peneliti berharap akan mendapatkan informasi sejujur-jujurnya dengan
keadaan yang sebenar-benarnya dan peneliti menjamin kerahasiaan informasi yang
Anda berikan. Apabila tidak berkenan maka tanpa sanksi apapun anda dapat menolak
atau mengundurkan diri sewaktu-waktu dengan konfirmasi terlebih dahulu kepada
peneliti.

Sebaai ucapan terima kasih peneliti akan memberikan reward di akhir

penelitian. Jika terdapat hal-hal yang kurang jelas dalam naskah penjelasan ini, anda
dapat menghubungi peneliti yaitu Ani Rosa Putri Ayu Mujayanah no HP
085856862769 atau melalui email Anirosa385@gmail.com.

28
Lampiran 2.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur / tanggal lahir :
Alamat :
Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden penelitian dengan judul
“Gambaran Pengetahuan dan Pola Asuh dalam Pemberian Makan Balita Stunting di
Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember”.
Yang dilakukan oleh :
Nama : Ani Rosa Putri Ayu Mujayanah
NIM / Prodi : S532108002/ S2 Ilmu Gizi – Clinical Nutrition
No. HP : 085856862769
Apabila selama penelitian ini ada hal-hal yang tidak berkenan, maka saya dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun. Demikian surat kesediaan ini
saya buat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jember, September 2021

Responden

(………………………….)

29
Lampiran 3. Kuesioner

IDENTITAS RESPONDEN

1. Identitas Ibu
Nama Ibu :
Usia Ibu :
Pendidikan Terakhir Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Pendapatan Rumah Tangga :
Jumlah Anggota Keluarga :
2. Identitas Anak
Nama Anak :
Jenis Kelamin Anak :
Tanggal Lahir Anak :
Usia Anak :
Berat Badan Anak :
Tinggi Badan Anak :

30
 Kuesioner Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Balita

Pilihlah jawaban yang anda anggap paling tepat dengan memberikan tanda silang
(X)!

1. Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan……

a. Usia dan kebutuhan gizi anak
b. Kesukaan anak
c. Kesukaan ibu
2. Zat – zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas ……
a. Karbohidrat, protein, vitamin, mineral
b. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan air
c. Karbohidat, protein, dan lemak
3. Tubuh mendapatkan energy dari tiga jenis zat gizi yaitu….
a. Karbohidrat, lemak dan vitamin
b. Karbohidrat, mineral, dan lemak
c. Karbohidrat, protein dan lemak
4. Bahan makanan berikut yang mengandung protein adalah….
a. Nasi, margarin, dan semangka
b. Telur, daging, dan ikan
c. Wortel, kentang dan bayam
5. Sejak usia berapa anak diberikan makann pendamping ASI (MP ASI)?
a. 6 bulan
b. 1 tahun
c. Sejak baru lahir
6. Anak usia 1 – 3 tahun membutuhkan kalori sebanyak….
a. 1000 kkal/hari
b. 1700 kkal/hari
c. 2200 kkal/hari
7. Berikut ini yang bukan termasuk fungsi protein adalah….
a. Mengganti sel-sel jaringan tubuh yang rusak
b. Membantu dalam proses pembekuan darah
c. Memberi daya tahan tubuh terhadap penyakit
8. Zat yang dapat melarutkan vitamin A, D, E, K adalah…
a. Karbohidrat
b. Lemak

31
 c. Protein
9. Bahan pangan dibawah ini yang banyak mengandung vitamin A adalah…..
a. Cumi-cumi, ikan, udang
b. Tahu, tempe, kedelai
c. Papaya, labu kuning dan wortel
10. Asam lemak essensial omega-3 yang baik untuk perkembangan otak anak
banyak terdapat pada….
a. Ikan, sayuran berwarna kuning dan merah
b. Minyak ikan, kacang-kacangan dan vitamin B kompleks
c. Minyak kelapa, buah-buahan dan vitamin C

11. Berapakah berat badan ideal untuk anak usia 1 tahun

a. 8 Kg
b. 11 Kg
c. 15 Kg
12. Merebus sayuran terlalu lama akan menyebabkan hilangnya vitamin dalam
sayuran terutama .....
a. vitamin A dan vitamin D
b. vitamin B dan vitamin C
c. vitamin E dan vitamin K
13. Sumber zat besi dapat ditemukan pada bahan pangan berikut, kecuali…
a. Telur, hati, daging
b. Bayam, kangkung, seledri
c. Tomat, papaya, wortel
14. Sayuran dan buah-buahan yang berwarna kuning, merah, dan hijau sangat baik
dikonsumsi anak-anak karena banyak mengandung…..
a. Retinol
b. Vitamin C
c. Karoten
15. Jenis mineral yang sangat berperan dalam pertumbuhan tulang dan gigi
adalah…
a. Zat besi
b. Iodium
c. Fosfor

32
Instrumen Pola Pemberian Makann Balita

a. Sikap Ibu
Berilah tanda (√) pada kolom yang telah disediakan untuk pernyataan dibawah
ini sesuai dengan yang anda lakukan!

Kadang
No Serin Tidak
Pernyataan Selalu -
. g Pernah
Kadang
A. Penyusunan Menu
1. Saya menyusun menu untuk anak mengikuti
menu keluarga
2. Saya memperhatikan komposisi zat gizi dan
variasi menu dalam menyusun menu anak
3. Penyusunan menu untuk anak berdasarkan
pada makanan yang saya senangi
4. Saya mengikutsertakan anak dalam
menentukan menu makanan yang hendak
dimakannya
5. Sebelum menentukan jumlah dan jenis
bahan makanan sehari yang diberikan
kepada anak, saya menghitung kebutuhan
zat gizi anak terlebih dahulu
B. Pengolahan
6. Bahan makanan yang saya olah untuk anak
berasal dari hasil panen sendiri
7. Saya menggunakan bahan makanan yang
masih segar dan berkualitas baik dalam
mengolah makanan untuk anak
8. Cara pengolahan yang saya lakukan dalam
mengolah makanan untuk anak bervariasi
9. Saya menggunakan bumbu yang
merangsang dan beraroma tajam dalam
mengolah makanan untuk anak
10. Pada waktu membuat sayur untuk anak,
sayur saya potong-potong terlebih dahulu
sebelum dicuci kemudian saya masukkan
sayur yang akan dimasak sebelum kuah
sayur mendidih
C. Penyajian
11. Dalam menyajikan makanan untuk anak, saya
membentuk makanan dan memberi hiasan

33
 yang menarik
12. Makanan yang saya sajikan untuk anak
mempunyai komposisi warna yang sama
13. Saya memberikan makan untuk anak
langsung dalam porsi banyak
14. Saya menggunakan alat makan yang menarik
dalam menyajikan makanan untuk anak-anak
15. Saya membuat variasi penyajian makanan
untuk anak meskipun dari bahan yang sama
D. Cara Pemberian Makanan Untuk Anak
16. Pola makan anak yang diterapkan dalam
sehari terdiri dari 3 kali makan utama dan 2
kali makanan selingan
17. Pemberian makanan untuk anak dilakukan
secara teratur sesuai dengan jadwal makan
18. Saya dibantu oleh anggota keluarga yang lain
dalam memberikan makanan kepada anak
19. Saya memberikan makanan yang nilai gizinya
baik meskipun saya tidak menyukainya
20. Saya memberikan susu atau makanan
selingan kepada anak dekat dengan waktu
makan utama
21. Saya melarang anak mengambil makanan
sendiri karena sering tumpah dan berceceran
22. Saya memaksa anak untuk menghabiskan
porsi makanan yang saya siapkan
23. Pada waktu memberikan makanan, saya
mengajaknya makan sambil bermain dan
jalan-jalan diluar rumah
24. Saya mengawasi dan mendampingi anak
ketika makan

34