KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KEJADIAN KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK)
PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS SALEMBARAN JAYA
KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2017

Saudari – saudari yang saya hormati

Saya Sri Suhartini, mahasiswa Universitas Nasional Program Studi D-IV Bidan
Pendidik yang sedang melakukan penelitian tentang “Faktor-faktor yang berhubungan
dengan kejadian kekurangan energi kronik (KEK) pada ibu hamil di Puskesmas
Salembaran Jaya Kabupaten Tangerang tahun 2017”, oleh karena itu saya mohon
bantuan saudari untuk mengisi kuesioner penelitian ini dengan lengkap ,jujur apa
adanya tanpa paksaan dari pihak manapun. Identitas yang saudari-saudari berikan akan
dijamin kerahasiaannya dan jawaban yang diberikan hanya akan dipublikasikan hanya
untuk kepentingan penelitian.

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan jelas dan lengkap

Instrumen Penelitian
I.Identitas Responden : Kode responden : _____

Nama : ……………….
Umur ibu : ………………. Tahun
Pendidikan terakhir : ……………….
Pekerjaan : ……………….
Jumlah anak hidup : ……………….
Pendapatan keluarga : ……………….
Alamat : ……………….

Berat Badan* : ………………. (Diisi oleh petugas*)

Tinggi Badan* : ………………. (Diisi oleh petugas*)
Ukuran LILA* : ………………. (Diisi oleh petugas*)
II. Pertanyaan Pengetahuan

1. Apakah ibu pernah mendengar tentang KEK (kekurangan energy kronik)

atau biasa disebut dengan kurus karena kurang gizi ?
a. Pernah, tapi itu sudah lama sekali
b. Tidak pernah
c. Sering mendengar ketika berkumpul dengan tetangga
2. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang kebutuhan gizi
seimbang untuk ibu hamil?
a. Pernah, ketika berkunjung ke posyandu
b. Tidak pernah, karena jarang memeriksakan kehamilan ke tenaga
kesehatan
c. Sering, karena rutin memeriksakan kehamilannya ke tenaga kesehatan
3. Menurut ibu, apa yang dimaksud dengan gizi seimbang untuk ibu hamil?
a. Nasi + sayur + susu
b. Nasi + lauk pauk + sayur + buah
c. Nasi + lauk pauk + sayur + buah + susu
4. Sumber protein hewani apa saja yang sangat dianjurkan untuk
mempertahankan kesehatan ibu hamil dan pertumbuhan janin?
a. Ikan + susu
b. Ikan + telur
c. Susu + ikan + telur
5. Penyakit kurang darah atau biasa kita sebut anemia disebabkan karena ibu
hamil kurang mengkonsumsi, yaitu?
a. Zat besi
b. Asam Folat
c. Kalsium
6. Menurut ibu, kenapa selama hamil seorang ibu harus makan banyak?
a. Karena beban kerja ibu hamil yang biasanya sama atau lebih berat
dibandingkan dengan saat sebelum hamil.
b. Ibu hamil harus memenuhi kebutuhan untuk dirinya dan untuk
pertumbuhan serta perkembangan janin/bayinya.
c. Karena biar ibu hamil kuat dan sehat
7. Menurut ibu, kenapa ibu hamil harus sering memeriksakan kehamilannya ke
tenaga kesehatan?
a. Untuk memeriksakan kehamilannya
b. Memantau kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu dan
tumbuh kembang bayi.
c. Agar ibu hamil bisa mengatakan semua keluhan kepada tenaga kesehatan
8. Apakah vitamin C dan vitamin B banyak terdapat di dalam sayuran dan
buah-buahan?.
a. Ya
b. Tidak
c. Sedikit sekali
9. Menurut ibu, berapa cangkir ibu hamil boleh mengkonsumsi kopi?
a. 1-2 cangkir
b. 3-4 cangkir
c. Tidak boleh
10. Berapa gelas dalam sehari ibu hamil memerlukan asupan air minum?
a. Sekitar 1-2 liter perhari (4 – 8 gelas sehari).
b. Sekitar 2-3 liter perhari (8 – 12 gelas sehari).
c. Sekitar 3-4 liter perhari (12 – 16 gelas sehari).

11. Apakah bila makanan ibu sehari-hari tidak cukup mengandung zat gizi yang
dibutuhkan, maka janin atau bayi akan mengambil persediaan yang ada
didalam tubuh ibunya?
a. Ya
b. Kadang - kadang
c. Tidak
12. Berapa centi meter lingkar lengan atas ibu hamil dikatakan normal?
a. <23,5 cm
b. >23,5 cm
c. Sesuai dengan berat badan ibu hamil
13. Apakah ibu hamil yang sering merasakan lemah, letih, lesu, dan lunglai itu
dikatakan Kekurangan energy kronik?
a. Ya
b. Tidak tahu
c. Belum tentu, Bisa jadi karena ibu hamil sedang sakit
14. Menurut ibu, sayuran apa yang banyak mengandung asam folat?
a. Bayam dan kacang-kacangan
b. Wortel dan kentang
c. Terong ungu dan lobak
15. Zat iodium memegang peranan yang sangat besar bagi ibu dan janin.
Menurut ibu, Apa akibat yang akan terjadi apabila ibu hamil kekurangan
iodium?
a. Ibu dan bayi akan merasakan lemas
b. Menurunkan IQ dan meningkatkan risiko kematian bayi
c. Pertumbuhan dan perkembangan bayi normal
16. Apabila konsumsi kalsium tidak mencukupi maka akan berakibat
meningkatkan risiko ibu mengalami komplikasi yang disebut?
a. Keracunan kehamilan (pre eklampsia)
b. Eklamsia
c. Hipertensi
17. Menurut ibu, apakah yang dimaksud dengan KEK pada ibu hamil?
a. Ibu hamil yang mengalami KEK akan melahirkan bayi dalam kondisi
berat badan bayinya kurang
b. KEK dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu salah satunya
Anemia
c. Kekurangan gizi pada ibu hamil yang berlangsung lama (beberapa bulan
atau tahun)
 18. Menurut ibu apakah KEK (kekurangan energy kronik) disebabkan karena
kekurangan makan makanan yang bergizi?.
a. Ya
b. Tidak
c. Bisa karena disebabkan ibu hamil sakit
19. Apakah dampak saat persalinan ibu dengan kondisi kekurangan nutrisi?
a. Beresiko persalinan sulit atau lama
b. Akan melahirkan bayi dalam kondisi normal
c. Biasa saja karena sudah berpengalaman
20. Menurut anda, sumber kalsium yang baik adalah?.
a. Buah – buahan yang mahal
b. Sayuran hijau, kacang–kacangan dan ikan teri serta susu.
c. Daging ayam dan Daging sapi
21. Menurut ibu, apakah ibu hamil yang mengalami tekanan darah tinggi selama
kehamilannya akan meningkatkan risiko, yaitu?
a. Kematian janin
b. Ibu menjadi lemas
c. Melahirkan secara operasi
III. FORM FOOD RECORD

Hari/Tanggal : Kode Responden : _____

Nama : ……………….
Umur ibu : ………………. Tahun
Pendidikan terakhir : ……………….
Pekerjaan : ……………….
Jumlah anak hidup : ……………….
Pendapatan keluarga : ……………….
Alamat : ……………….

Bahan Makanan
No Waktu Makan Nama Makanan Ukuran Rumah Gram
Jenis
Tangga
1 Pagi
Pukul :

Siang
Pukul :

Sore
Pukul :

2 Pagi
Pukul :

Siang
Pukul :

Sore
Pukul :

3 Pagi
Pukul :

Siang
Pukul :

Sore
Pukul :
 FORM FOOD RECORD

Hari/Tanggal : Kode Responden : _____

Nama : ……………….
Umur ibu : ………………. Tahun
Pendidikan terakhir : ……………….
Pekerjaan : ……………….
Jumlah anak hidup : ……………….
Pendapatan keluarga : ……………….
Alamat : ……………….

Bahan Makanan
No Waktu Makan Nama Makanan Ukuran Rumah Gram
Jenis
Tangga
1 Pagi
Pukul :

Siang
Pukul :

Sore
Pukul :

2 Pagi
Pukul :

Siang
Pukul :

Sore
Pukul :

3 Pagi
Pukul :

Siang
Pukul :

Sore
Pukul :
 Form Frekuensi Quality

Petunjuk Pengisian :
Isilah tabel dibawah ini dengan menceklist jenis makanan yang dimakan dalam frekuensi konsumsi beserta jumlah makanan dalam ukuran rumah tangga (URT).

Nama Bahan Makanan Frekuensi Konsumsi Jumlah

Tidak 1x/hari 2-3x/hari 4-6x/hari 1x/mg 2-3x/mg 4-6x/mg 1x/bln 2-3x/bln URT gr
Pernah
1. Makanan Pokok
a. Nasi
b. Roti
c. Jagung
d. Mie/bihun
e. Kentang
f. Ubi-ubian
g. Gandum
2. Lauk Hewani dan lainnya
a. Daging sapi
b. Daging ayam
c. Daging kambing
d. Telur ayam
e. Telur bebek
f. Hati
g. Udang
h. Bakso
i. Sosis
3. Lauk Nabati
a. Tahu
b. Tempe
c. Kedelai
d. Kacang hijau
e. Oncom
4. Sayur-Sayuran
a. Bayam
b. Kangkung
 c. Kacang panjang
d. Labu
e. Sawi
f. Daun singkong
5. Buah- Buahan
a. Pisang
b. Jeruk
c. Apel
d. Anggur
e. Sawo
f. Pear
g. Klengkeng
h. Jambu biji
i. Strowbery
j. Salak
k. Papaya
l. Melon
m. Nanas
n. Semangka
6. Gula dan produk lainnya
a. Gula
b. Premen
c. Gulali
7. Susu dan Produk olahan
a. Susu
b. Yogurt
c. Ice cream
d. Keju
8. Minyak dan Lemak
a. Margarin
b. Sawit
9. Cemilan atau kudapan
a. Snack ringan
b. Gorengan
c. Cireng
d. Cilok
 INFORMED CONSENT

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.................................................................................................
Umur :.................................................................................................

Menyatakan dengan ini bersedia untuk menjadi responden pada penelitian dengan
judul: “Faktor – faktor yang berhubungan dengan kejadian kekurangan energy kronik
(KEK) pada ibu hamil di Puskesmas Salembaran Jaya Kabupaten Tangerang Tahun
2017”.
Demikianlah saya isi dengan sepenuh hati dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani.

Hormat Saya,

( )