PENGUMPULAN DATA IBU MENYUSUI

Dalam rangka menyelesaikan Mata Kuliah PPG

Semester V

Oleh :

1. I Gusti Ratih Pradnya Ningsih (P07131018005)

2. Kadek Nindya Diah Pratiwi (P07131018013)

3. Gusti Agung Diah Widhiantari Pinatih (P07131018017)

4. Ida Ayu Ika Anggelia (P07131018023)

5. Ni Putu Metha Dewi Pertiwi Nadi (P07131018024)

6. Putu Melinda Mulianingsih (P07131018025)

7. Ni Luh Rianti Saputri (P07131018028)

8. I Putu Pebi Mardiana (P07131018029)

9. Luh Putu Wahyundari (P07131018033)

10. I Kadek Andi Wirawan (P07131018041)

11. Varrel Baby Valentina Eka Putri (P07131017056)

12. Oktavianus Pati Leko (P07131018057)

13. I Gede Indrawan Adi Utama (P07131018059)

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN GIZI PRODI DIII
TAHUN 2020
 Enumerator Tanggal TTD

(……………………………...) (……………………...) (……………………)

I. Identitas sampel
1 Kode sampel
2 Nama Sampel
3 Agama 1. Hindu 2. Islam 3. Kristen 4. Katolik 5. Buddha
4 Tanggal Lahir/Umur
5 Pekerjaan 1. PNS 2. TNI/Polri 3. Wiraswasta 4. Pegawai Swasta 5. Buruh
6. Petani 7. Tidak bekerja

6 Pendidikan terakhir 1. SD 2. SMP 3. SMA/SMK 4. Perguruan Tinggi

7 Alamat Banjar

Data Antropometri dan Klinik

1 Berat badan , Kg
2 Lingkar Lengan Atas , cm
3 Tinggi Badan , cm
4 Status Gizi (IMT).
5 Kadar Hemoglobin darah

II. Identitas Keluarga

No Nama Hub. JK Umur Dik Agama Pkrj Ket
KK (th)

1
2

3
4

5
6

7
 III. Pemahaman ibu mengenai status gizi dan Asi Eksklusif
Pernyataan Kode sampel
1 2 3 4 5
1 ASI sangat penting diberikan untuk bayi hingga usia 2 tahun
2 Saat bayi berusia 0-6 bulan, diberikan ASI saja sudah cukup
3 Kandungan zat gizi di dalam kolostrum dalam ASI eksklusif adalah vitamin
A, antibodi, serta sel darah putih, yang baik untuk bayi

4 Memberikan ASI eksklusif sampai 6 bulan adalah hal penting karena bisa

sangat mendukung pertumbuhan dan perkembangan

5 Pemberian susu formula, susu sapi, atau susu kedelai pada bayi rentan
membuat bayi mengalami reaksi alerg

6 Pemberian ASI dapat meningkatkan perkembangan kognitif bayi

7 ASI eksklusif yang diberikan pada bayi dapat menurunkan risikonya untuk
mengalami kegemukan saat ia remaja atau dewasa

8 Menyusui membantu ibu menurunkan berat badan yang meningkat selama

kehamilan

9 Menurunkan risiko ibu mengalami depresi postpartum atau depresi pasca

melahirkan

Ket. : betul : 1, salah : 0

IV. Respon ibu terhadap pemberian Asi Eksklusif

No Kode sampel
. Pernyataan
1 2 3 4 5
1 Bagi saya, Asi merupakan makanan alamiah yang terbaik bagi bayi.
2 Saya akan memberikan ASI saja kepada bayi saya hingga berumur 6
bulan.
3 Bagi saya, dengan memberikan ASI eksklusif dapat mengurangi
bayi terkena penyakit.
4 Bagi saya, Asi diberikan sesuai kehendak bayi
5 Bagi saya, dengan memberikan Asi dapat mempererat kasih sayang
ibu dan anak.
6 Bagi saya, air susu yang pertama keluar tidak baik untuk bayi
7 Bagi saya, komposisi pada susu formula sama dengan komposisi yang
terdapat pada Asi.
8 Bagi saya, kandungan gizi yang terdapat pada susu formula sama
dengan kandungan gizi yang terdapat pada Asi.
9 Bagi saya, anak yang diberikan susu formula mempunyai daya tahan
tubuh yang lebih kuat dibandingkan anak yang diberikan Asi.
10 Bagi saya, kandungan lemak yang terdapat pada susu formula akan
berubah sesuai dengan kebutuhan bayi
11 Bagai saya, berhenti menyusui ketika payudara ibu bengkak dan
memerah.
Ket. 5 = SS, 4=S, 3 = KS, 2= TS, 1= STS
V. Praktek/Tindakan yang Ibu lakukan terhadap pemberian Asi Eksklusif
No Pernyataan Kode sampel
1 2 3 4 5
1 Sebaiknya setiap ibu memberikan ASI ekslusif sampai usia 6 bulan
2 Bagi bayi yang diberikan ASI ekslusif jarang sakit dan jarang
 menderita alergi jika dibandingkan dengan bayi yang diberikan susu
formula
3 Lebih sering memberikan ASI ( menyusui ) akan memperbanyak
produksi ASI
4 ASI tidak dapat digantikan dengan susu formula
5 ASI dapat menjaga imunitas bayi
6 Pemberian kolostrum sangat penting bagi bagi bayi baru lahir
7 Konsumsi ASI booster apabila produksi ASI kurang mencukupi
9 Memberikan makanan pendamping ASI saat sudah berusia 6 bulan
10 Menjaga kebersihan payudara sebelum memberikan ASI
11 Berikan ASI ketika bayi menangis lapar, sakit , mengantuk dll
Ket. 1 = Ya, 0 = Tidak

VI. Penyakit dan Akses Pelayanan Kesehatan

No PERTANYAAN

1 Apakah ibu pernah mengalami sakit dalam 3 bulan terakhir?

a. Ya b. Tidak, (lanjut ke pertanyaan no 4).
2 Jika ya, sakit apa yang ibu alami ?
a. Demam b. pilek c. batuk d. lainnya…..
3 Tindakan ibu untuk mengatasinya?
a. Ke Puskesmas b. beli obat c. istirahat d. lainnya….
4 Jarak rumah ke tempat pelayanan kesehatan (terdekat).
a. 100-1000 m b. 1-2 km c. 2-3 km d. 3-4 km e. >4 km
5 Apakah ibu menggunakan jamban keluarga?
a. Ya b. Tidak
6 Sumber air bersih keluarga….
a. PDAM b. Sumur c. lainnya…
7 Apakah keluarga mengonsumsi garam beryodium?
a. Ya b. Tidak, (lanjut ke Blok VIII).
8 Jika ya, merk garam beryodium..................

9 Berapa banyak garam yang di konsumsi dalam seminggu.............

VII. Data Pengeluaran Keluarga

Pengeluaran (dalam ribuan rupiah)

No Jenis Pengeluaran
Hari Minggu Bulan Tahun Ket
A Pangan
1. Beras
2. Mie
3. Roti
4. Umbi-umbian
5. Daging ayam
6. Daging babi
7. Ikan
8. Kacang-kacangan
9. Sayuran
10. Buah-buahan
11. Bumbu-bumbu
 12. Jajanan
13. Kopi
14. Teh
15. Gula
16. Minyak
17. Garam
18. Susu
Jumlah A
B. Non pangan
1. Listrik
2. Air
3. SPP Sekolah
4. Bahan bakar/dapur
5. Pakaian
6. Liburan
7.Perlengkapan rumah tangga
8.Kesehatan
9.Kecantikan
10.Pajak
Jumlah B
Total A+B=

KONSUMSI IBU MENYUSUI

Nama sampel : Form : Recall

Kode : Hari/tanggal :

Waktu Volume
No Jenis Makanan Bahan Makanan Ket
makan URT Gram
Ket : *) coret yang tidak perlu

Enumerator

(……………………………...)