KUESIONER IBU MENYUSUI

Enumerator :
Tanggal wawancara :
Nomor Identitas :
Nama responden :
Alamat :

A. Identitas Ibu
1. Nama :
2. Tanggal lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Pekerjaan :
a. PNS/TNI/POLRI
b. Pedagang / Wiraswasta
c. Karyawan Swasta
d. Petani
e. Buruh
f. Ibu Rumah Tangga
g. Lain lain, sebutkan
5. Agama :
6. No. HP :
7. Berat Badan : kg
8. Tinggi Badan : cm
9. Lila : cm

B. Identitas Suami
1. Nama :
2. Tanggal lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Pekerjaan :
a. PNS/TNI/POLRI
b. Pedagang / Wiraswasta
c. Karyawan Swasta
d. Petani
e. Buruh
f. Lain lain, sebutkan
5. Penghasilan keluarga :
6. Agama :
7. Berat badan : kg
8. Tinggi badan : cm
C. Identitas Anak
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Tanggal lahir :
4. Berat Lahir : kg
5. Panjang Lahir : cm
6. Status Kelahiran : 1. cukup bulan
2. tidak cukup bulan
7. Anak Ke : dari Saudara
8. Berat Badan : kg
9. Tinggi Badan : cm
10. Lingkar Kepala : cm
11. Lila : cm
12. Riwayat Penyakit Anak :
1. Ada : sebutkan
2. Tidak Ada
13. Apakah anak dalam satu bulan terakhir pernah menderita
1. Batuk 2. Pilek 3. Diare 4. Lainnya, sebutkan
14. Apakah anak memiliki alergi ?
1. Ada : sebutkan
2. Tidak ada
 A. KUESIONER ASI EKSKLUSIF
1. Pengetahuan Tentang ASI Eksklusif
No Pernyataan Benar Salah
1 IMD (meletakkan bayi di dekat dada ibu) memacu
produksi ASI
2. IMD hanya dapat dilakukan oleh ibu yang melahirkan
normal
3 Sebelum melakukan IMD bayi harus ditimbang dan
dibersihkan terlebih dahulu
4 ASI Eksklusif adalah pemberian ASI tanpa tambahan
cairan lain atau makanan padat sampai usia 2 tahun
kecuali air putih
5 Pemberian ASI 6-8 kali sehari
6 Pemberian susu formula dapat membuat bayi menjadi
lebih cerdas
7 Pelaksanaan ASI Eksklusif dapat membantu
menurunkan berat badan ibu dan sebagai KB alami
8 Pemberian air putih setelah menyusui kepada anak
dianjurkan
9 Pemberian ASI Eksklusif dengan susu formula lebih
baik untuk gizi anak
10 Dengan memberikan ASI Eksklusif dapat melindungi
anak dari serangan alergi

2. Sikap Tentang ASI Eksklusif

N PERTANYAAN SETUJU TIDAK
O SETUJU
1. Memberikan ASI saja pada bayi selama 6 bulan wajib
dilakukan oleh ibu
2. Dengan pemberian ASI ibu dapat menghemat
pengeluaran kelurga
3. Bila dalam perjalanan sebaiknya ibu tidak menyusui
bayinya karena malu
4. Bila ibu sedang bekerja ASI dapat diganti dengan susu
formula
5. Ibu boleh memberikan tambahan air putih selama
 pemberian ASI pada bayi 0-6 bulan

3. Praktek ASI Eksklusif

No Pernyataan Ya Tidak
1. Berapa durasi ibu menyusui dalam sehari ?
a. < 10 menit
b. 10-30 menit
c. > 30 menit
Sesuai kondisi bayi
2. Berapa kali dalam sehari ibu memberikan ASI ?
a. < 8 kali
b. 8-12 kali
c. > 12 kali
d. Sesuai permintaan bayi
3. Apakah ibu menyusui dengan 2 payudara secara
bergantian ?
4. Apakah ibu menyimpan ASI di dalam kulkas sebagai
persediaan ?
5. Apakah ASI yang disimpan di dalam kulkas dihangatkan
dahulu sebelum diberikan kepada bayi ?
6. Apakah ibu melakukan perawatan payudara ?
Jika Ya, bagaimana perawatan yang dilakukan ?
7. Apabila ibu bekerja, apakah ada pihak keluarga yang
membantu menjalankan ASI eksklusif, misalnya ayah ASI
atau menyediakan ASI dalam botol di rumah ?
8. Apakah keluarga mendukung Ibu untuk melakukan ASI
eksklusif ?
9. Apakah ibu menepuk punggung bayi setelah
menyusuinya?
10. Apakah ibu berhenti memberikan ASI pada bayi saat ibu
sakit?
Jika Ya, sebutkan alasannya.
11. Apakah ibu memberikan ASI jika bayi meminta setiap
saat, termasuk pada malam hari ?

B. KUESIONER MP-ASI
1. Pengetahuan Tentang MP-ASI
No Pertanyaan Benar Salah
1. MPASI merupakan makanan pertama yang diberikan
 kepada bayi sebagai pendamping ASI
2 MPASI diberikan ketika bayi berusia 4 bulan
3 MPASI yang pertama kali yang diberikan berupa
nasi tim
4 MPASI yang pertama kali diberikan lebih baik
dibuat dari 2 atau lebih jenis bahan makanan
5 Susu formula adalah MPASI yang paling baik
6 Pemberian MPASI sudah mencukupi kebutuhan bayi
tanpa tambahan ASI lagi
7 MPASI yang diberikan terlalu dini menyebabkan
kegemukan pada anak
8 Buah-buahan adalah salah satu jenis bahan MPASI
yang baik
9 Terlambat memberikan MPASI dapat menyebabkan
gangguan pertumbuhan bayi
10 MPASI yang pertama kali diberikan dapat
ditambahkan gula atau garam sebagai perasa
11 Zat gizi pada MPASI berperan sebagai pelengkap zat
gizi yang berkurang dalam ASI
12 Susu formula diberikan setelah usia 1 tahun
13 Pemberian MPASI berupa makanan keluarga mulai
diberikan saat usia di atas 1 tahun

2. SIKAP TENTANG MP-ASI

No Pertanyaan Setuju Tidak
Setuju
1. MPASI yang diberikan kepada bayi pertama kali
sebaiknya bertekstur sangat cair
2. Bayi yang sudah mengenal MPASI, tidak perlu lagi
diberikan lagi ASI
3. Susu formula merupakan salah satu jenis MPASI yang
boleh diberikan untuk bayi
4. Pengolahan MPASI sebaiknya dilakukan dengan
dikukus, direbus, dan tim
5. Cara pengolahan MPASI boleh dilakukan dengan cara
digoreng
6. Pada awal pemberian MPASI, lebih baik diberikan 1
jenis bahan makanan
 7. Nasi tim sebaiknya diberikan pada pemberian MPASI
pertama kali
8. Sebaiknya MPASI diberikan tanpa penambahan bahan
perasa (gula, garam, penyedap rasa)
9. Sebaiknya anak mulai makan makanan keluarga ketika
berusia di atas 1 tahun
10. Santan boleh diberikan sebagai perasa pada MPASI
untuk bayi di bawah 1 tahun

3. PRAKTEK TENTANG MP-ASI

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah ibu memberikan MPASI ketika bayi masuk usia
6 bulan?
2. Apakah ibu memberikan MPASI dalam bentuk susu
formula?
3. Apakah ASI tetap diberikan selama pemberian MPASI?
4. Apakah MPASI yang pertama kali diberikan hanya
berasal dari 1 jenis bahan makanan?
5. Apakah perubahan tekstur (cair, lunak, padat) MPASI
yang diberikan ibu dilakukan secara bertahap
berdasarkan usia?
6. Apakah ibu memaksakan satu porsi MPASI harus
dihabiskan?
7. Apakah ibu memberikan MPASI dengan menu yang
bergant-ganti setiap hari?
8. Apakah ibu memberikan MPASI dengan cara digoreng?
9. Apakah ada bahan makanan tertentu yang dijadikan
pantangan untuk bayi?
10. Apakah makanan yang diberikan kepada bayi dalam
kondisi hangat?

C. KUESIONER IBU MENYUSUI

1. PENGETAHUAN GIZI IBU MENYUSUI
No Pernyataan Benar Salah
1 Ibu menyusui dapat melakukan program penurunan berat badan setelah
 melahirkan
Pemenuhan gizi yang cukup bagi ibu menyusui mempengaruhi
2
kesehatan dan status gizi bayi
3 Porsi makan ibu selama menyusui lebih banyak dari sebelum menyusui
Selama menyusui, ibu dilarang mengkonsumsi susu, kacang-kacangan,
4
dan telur
Selama menyusui, ibu makan tempe, tahu, daging, dan ikan sebagai
5
sumber protein
Sebagai pengganti nasi, ibu dapat mengkonsumsi jagung, ubi jalar, dan
6
roti-rotian gandum
Untuk mencukupi kebutuhan akan vitamin dan mineral, ibu
7
mengkonsumsi buah buahan dan sayuran selama menyusui
Ibu menyusui disarankan mengkonsumsi sumber makanan tinggi
8
kalsium (susu, yogurt, keju, teri)
Pemenuhan asupan zat besi pada ibu menyusui sama pentingnya dengan
9
pemenuhan asupan zat besi ibu selama hamil
Ibu menyusui dilarang mengkonsumsi makanan tinggi lemak untuk
10
menghindari kegemukan
11 Ibu yang mengkonsumsi makanan pedas dapat menyebabkan bayi diare
Minum 8 gelas air putih setiap hari akan mengganggu proses
12
pembentukan ASI
13 Banyaknya produksi ASI dipengaruhi oleh konsumsi zat gizi ibu
14 Kualitas ASI dipengaruhi oleh status gizi ibu
15 Mengkonsumsi jamu-jamuan dapat mempengaruhi produksi ASI
Mengkonsumsi udang dan telur dapat merupakan makanan yang
16
dilarang selama menyusui
17 Sarapan pagi penting bagi ibu menyusui
18 Ketika ibu sakit, ibu tidak boleh memberikan ASI kepada bayinya
Konsumsi kopi dan teh yang berlebihan dapat mempengaruhi kualitas
19
ASI
20 Ketika puting ibu lecet, sebaiknya ibu berhenti menyusui sementara

2. SIKAP IBU MENYUSUI

No Pernyataan Setuju Tidak
setuju
1. Memberikan ASI dapat sebagai KB alami
2. Seorang ibu yang sedang menyusui harus sangat
memperhatikan jenis makanan yang dikonsumsinya
3. Seorang ibu yang sedang menyusui harus banyak makan
 untuk dapat memproduksi ASI yang cukup
4. Persiapan untuk laktasi dimulai setelah bayi lahir dengan
mempersiapkan cadangan zat zats ecara optimal
5. Memberikan ASI saja tidak dapat mencukupi zat zat gizi
bagi bayi selama 0-6 bulan pertama kehidupan
6. Memberikan ASI secara langsung sesering mungkin dapat
membantu peningkatan produksi ASI
7. Menyusui dapat membantu menurunkan berat badan ibu
8. Konsumsi banyak cairan tidak mempengaruhi produksi ASI
9. Konsumsi suplemen zat besi bertujuan untuk menambah
kadar zat besi dalam ASI
10. Mengonsumsi jenis makanan tertentu tidak mempengaruhi
kualitas ASI

3. PRAKTEK IBU MENYUSUI

No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah ibu melakukan perawatan khusus pada payudara
untuk memperlancar ASI?
2. Apakah ibu melakukan IMD ?
3. Apakah ibu memberikan makanan atau minuman (susu
formula) selain ASI untuk bayi setelah melahirkan ?
4. Apakah ibu memberikan ASI yang pertama kali keluar pada
bayi ?
5. Bila anak demam atau diare apakah ibu tetap memberikan
ASI ?
6. Apakah ibu mengikuti pantangan makanan atau diet selama
menyusui ?
Jika Ya, sebutkan
Frekuensi
a. Tidak pernah dikonsumsi
b. 1 kali seminggu
c. 3 kali seminggu
d. > 3 kali seminggu
7. Apakah ibu memberikan ASI secara langsung ?
8. Apakah ibu mengkonsumsi suplemen vitamin dan mineral
tertentu saat menyusui
9. Apakah ibu melanjutkan pemberian ASI sampai bayi berusia
2 tahun ?
10. Apakah ibu menghentikan pemberian ASI saat ibu sakit ?