LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMBERIAN ASI EKSLUSIF DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS PADANG TIJI KECAMATAN PADANG TIJI
KABUPATEN PIDIE
TAHUN 2020

Tanggal Pengumpulan Data :………………………

No. Responden :………………………

I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama (Inisial) :

Alamat :

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA

DIII S1 S2 S3

Pekerjaan :

II. PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

1. Apakah ibu memberikan ASI saja kepada bayi tanpa makanan tambahan lain

sampai bayi usia 6 bulan?

a. Ya b. Tidak

III. PENGETAHUAN

Berilah tanda contreng (√) pada pilihan jawaban di bawah ini!

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Asi adalah air susu ibu yang merupakan makanan serta
minuman bagi bayi
2 Asi adalah cairan yang mengandung zat gizi yang diperlukan
ibu
3 Bayi harus segera diberikan ASI pertamanya segera setalah
bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir
4 ASI Eksklusif adalah pemberian ASI saja tanpa makanan
tambahan lain baik air putih maupun susu formula pada bayi
usia 0 sampai dengan 6 bulan.
5 Bayi akan menjadi sehat apabila diberikan makanan
 tambahan sebelum usia sampai 6 bulan
6 Kolostrum adalah cairan kental pada ASI yang berwarna
Kuning dan sangat bagus bagi bayi
7 Bayi yang sering diberikan ASI Ekslusif Tanpa diberikan
makanan tambahan maka bayi akan diare
8 Lemak dalam ASI tidak bagus untuk bayi
9 Kolostrum yang keluar setelah ibu melahirkan lebih banyak
mengandung bahan yang dapat membuat bayi sakit
10 Ibu harus menyusui karena kebiasaan turun temurun dari
keluarga
11 Manfaat ASI bagi pertumbuhan bayi adalah pertumbuhan
menjadi terhambat
12 Frekuensi menyusui yang sering mengakibatkan Volume
ASI yang dihasilkan banyak
13 Jadwal pemberian ASI kepada bayi sebaiknya disesuiakan
dengan kemauan/keinginan ibu
14 Manfaat ASI bagi ibu adalah mencegah perdarahan setelah
persalinan, mempercepat pengecilan Rahim serta sebagai
metode keluarga berencana
15 Setelah bayi menyusu selanjutnya adalah menidurkan bayi
Sumber :Ulfah. P (2018). Hubungan Dukungan Bidan dan Dukungan Keluarga Terhadap
Pemberian ASI Eksklusif di Wilayah Kerja Puskesmas Umbulharjo I Kota
Yogyakarta. Skripsi. Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.
IV. SIKAP

Berilah tanda contreng (√) pada pilihan jawaban di bawah ini!

No Pernyataan Sangat Setuju Tidak Sangat

Setuju Setuju Tidak
Setuju
1 ASI harus diberikan secara eksklusif
sampai bayi berusia 6 bulan
2 Setelah bayi lahir sebaiknya langsung
diberikan Air Susu Ibu
3 Susu formula yang mahal saat ini sudah
lengkap nilai gizinya dibandingkan
dengan ASI
4 Kolostrum (Cairan Kuning) yang keluar
pada payudara pada saat menyusui
bagus untuk bayi dan langsung
diberikan
5 ASI Eksklusif tidak harus 6 bulan,
cukup 2 bulan saja
 6 Bila ibu lelah pada malam hari, suami
sebaiknya memberikan susu formula
kepada bayinya
7 Para ibu perlu untuk mengetahui tata
cara yang benar dalam menyusui
8 Pemberian makanan / minuman
tambahan selain ASI setelah bayi
berusia 6 bulan, dianjurkan oleh tenaga
kesehatan
9 Ibu lebih memilih ASI dibandingkan
susu formula
10 Apakah ibu setuju dengan anjuran
pemerintah untuk menyusui bayi sampai
usia 2 tahun?
11 Pemberian ASI tidak boleh dibarengi
dengan pemberian makanan tambahan
dan minuman apapun termasuk air putih
12 ASI harus diberikan sesering mungkin
walaupun bayi sedang tertidur harus
dibangunkan
13 Kolostrum harus dibuang, setelah
kolostrum habis baru bayi boleh disusui
14 ASI diberikan kepada bayi hanya pada
saat bayi menangis
15 Setelah bayi berusia 6 bulan, bayi tetap
harus diberikan ASI dan MP ASI
( Makanan Pendamping ASI)
Sumber :Ulfah. P (2018). Hubungan Dukungan Bidan dan Dukungan Keluarga Terhadap
Pemberian ASI Eksklusif di Wilayah Kerja Puskesmas Umbulharjo I Kota
Yogyakarta. Skripsi. Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.

V. DUKUNGAN KELUARGA

No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah keluarga memberitahu pada ibu bahwa bayi usia 0-6
bulan hanya diberikan ASI saja tanpa boleh makanan lain
seperti pisang,susu botol atau nasi lembek?
2 Apakah keluarga juga ikut mendampingi ibu konsultasi ke
petugas kesehatan untuk memperoleh informasi tentang ASI
Eksklusif?
 3 Apakah keluarga menanyakan kepada ibu masalah apa yang
dihadapi selama masa menyusui?
4 Apakah keluarga memberikan ibu bahan bacaan tentang ASI
dan pentingnya ASI Eksklusif bagi bayi?
5 Apakah keluarga menemani ibu menyusui bayi pada waktu
luang?
6 Apakah keluarga membimbing ibu cara memberikan ASI
Perah kepada bayi?
7 Apakah keluarga menyediakan makanan bergizi bagi ibu
selama memberi ASI?
8 Apakah keluarga membantu ibu melakukan tugas-tugas
rumah tangga (memasak, mencuci pakaian? selama masa
menyusui?
9 Apakah keluarga meyakinkan ibu bahwa ibu dapat
memberikan ASI eksklusif kepada bayi sampai bayi berusia
6 bulan?
10 Apakah keluarga menjaga perasaan ibu dan menyenangkan
hati ibu selama masa menyusui?
11 Apakah keluarga menyarankan kepada ibu agar tidak takut
menyusui bayi karena perubahan fisik/tubuh?
12 Apakah keluarga mendengarkan keluhan-keluhan yang ibu
sampaikan selama masa menyusui?
13 Apakah keluarga berperan serta membantu ibu membawa
bayinya untuk memeriksa kesehatan bayi ke puskesmas atau
klinik?
14 Apakah keluarga membantu ibu dalam merawat bayi selama
masa menyusui?
15 Apakah saat bayi menangis di malam hari suami ibu ikut
bangun dan mengambil bayi untuk di serahkan kepada ibu
untuk disusui?
Sumber :Ulfah. P (2018). Hubungan Dukungan Bidan dan Dukungan Keluarga Terhadap
Pemberian ASI Eksklusif di Wilayah Kerja Puskesmas Umbulharjo I Kota
Yogyakarta. Skripsi. Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.

VI. MEDIA INFORMASI

No Pernyataan Pernah Tidak

Pernah
1 Apakah ibu perah membaca informasi tentang ASI
Eksklusif di Koran/buku/majalah?
2 Apakah ibu pernah mendapatkan brosur atau leaflet
 tentang ASI Eksklusif?
3 Aapakah ibu pernah melihat spanduk tentang ASI
Eksklusif yang beredar di masyarakat?
4 Apakah ibu prernah mendapatkan penyuluhan dari
tenaga kesehatan tentang ASI Eksklusif?
5 Apakah ibu pernah mencari dan mendapatkan informasi
tentang ASI Eksklusif di Internet?
6 Apakah ibu diajarkan cara menyusui yang benar?
7 Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang ASI
Eksklusif dari orang tua/mertua?
8 Apakah ibu pernh mendapatkan dukungan dari tokoh
masyarakat?
9 Apakah tetangga atau teman ibu pernah pernah
memberikan informasi tentang ASI Eksklusif?
10 Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang ASI
Eksklusif dari saudara ibu?
11 Apakah ibu pernah mendengarkan informasi tentang
ASI Eksklusif di radio?
12 Setelah melahirkan apakah ibu diberikan informasi
tentang ASI Eksklusif dari tenaga kesehatan?
13 Apakah petugas pernah mengingatkan ibu untuk
melakukan IMD (Inisiasi Menyusui Dini) setelah ibu
melahirkan?
14 Apakah bidan/tenaga kesehatan pernah mengingatkan
ibu untuk tetap memberikan ASI saja selama 6 bulan?
15 Apakah tenaga kesehatan pernah mengajari ibu cara
menyusui yang benar?
Sumber : Rina Afriani (2017). Hubungan Dukungan Sosial dan Sikap Ibu Terhadap
Keberhasilan Pemberian Asi Eksklusif di Wilayah Puskesmas Benao Kabupaten
Barito Utara Kalimantan Tengah. Skripsi. Universitas Airlangga