FORMAT

PENUGASAN INDIVIDU
MPI PERENCANAAN PELAYANAN PERKESMAS
 Nama:
Silakan foto
Instansi :
DIGANTI
dengan foto
Saudara
Penetapan Masalah TK Puskesmas
NO Masalah
 IDENTIFIKASI MASALAH PELAYANAN PERKESMAS

No Upaya Target Pencapaian Masalah Kesehatan Kebutuhan pelayanan

Perkesmas

 1          

2
3
dst
 PENETAPAN URUTAN PRIORITAS MASALAH
PELAYANAN PERKESMAS

NO MASALAH U S G TOTAL

3
 FISHBONE DIAGRAM
MASALAH PRIORITAS

LINGKUNGAN ALAT MATERIAL

Insert text here Insert text here

Insert text here

Insert text here Insert text here

Insert text here
Insert
Text
here

Insert text here Insert text here

Insert text here

Insert text here

METODE MANUSIA
Keterangan:
1. Tulisan warna hitam : penyebab (tulang besar)
2. Tuliasn warna merah : sub penyebab (tulang kecil)
 CARA PEMECAHAN MASALAH
PELAYANAN PERKESMAS

No Prioritas Penyebab Alternatif Pemecahan Ket

Masalah Masalah Pemecahan Masalah
Masalah Terpilih
1
2
3
4
 RANCANGAN USULAN KEGIATAN PERKESMAS
No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target PJ Kebutuhan Mitra Kerja Waktu Kb Indikator Sumber
Kesehatan Sasaran Sumber Daya Anggara Kinerja PeMbiaya
n an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Individu

2 Keluarga
PELAYANAN
PERKESMAS

3 Kelompok/
Masyarakat

Disusun dengan menguraikan sasaran: Individu, Keluarga dan Kelompok/Masyarakat

 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN
PELAYANAN PERKESMAS

No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggun Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Kesehatan Sasaran g Jawab Pelaksanaan Pelaksanaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Keluarga
PELAYANAN
PERKESMAS

2 Kelompok/
Masyarakat
 NILAI PENUGASAN
NILAI IDENTIFIKASI PRIORITAS AKAR PENYEBAB MASASLAH CARA RUK RPK
MASALAH MASALAH PENYELESAIAN
MASALAH
Mampu menguraikan kegiatan Mampu menguraikan kegiatan
1. Mampu mengeksplorasi sampai
dengan sasaran individu, dengan pengitungan dan
Pertimbangan sub parameter di setiap Mampu menguraikan 5
keluarga, kelompok/masyarakt uraian volume serta rinciain
91 - 100 5 masalah scoring sangat tepat penyebab alternatif penyelesaian
dengan lengkap, rinci dan anggaran dengan benar sesuai
dan rasional 2. tepat memilih sumber penyebab masalah terpilih
benar pada setiap butir kolom asaran keluarga, kelompok/
masalah
table masyarakt
Mampu menguraikan kegiatan
Mampu menguraikan kegiatan
dengan pengitungan dan
1. Mampu mengeksplorasi sampai Mampu menguraikan 4 dengan sasaran individu,
Pertimbangan uraian volume serta rinciain
parameter di setiap penyebab alternatif penyelesaian keluarga, kelompok/masyarakt
81 - 90 4 masalah scoring tepat dan anggaran dengan benar hanya
2. tepat memilih sumber penyebab masalah terpilih dengan lengkap dan benar
rasional pada salah satu sasaran
masalah pada setiap butir kolom table
keluarga, kelompok/
masyarakt
Mampu menguraikan kegiatan
Mampu menguraikan kegiatan
dengan pengitungan dan
1. Mampu mengeksplorasi 3 Mampu menguraikan 3 dengan sasaran individu,
Pertimbangan uraian volume / rinciain
parameter di setiap penyebab alternatif penyelesaian keluarga, kelompok/masyarakt
71 - 80 3 masalah scoring cukup tepat anggaran dengan benar hanya
2. tepat memilih sumber penyebab masalah terpilih dengan benar pada setiap
dan rasional pada salah satu sasaran
masalah butir kolom table
keluarga, kelompok/
masyarakt
Mampu menguraikan kegiatan
1. Mampu mengeksplorasi 2
Mampu menguraikan kegiatan dengan pengitungan dan
parameter di setiap penyebab Mampu menguraikan 2
Pertimbangan dengansalah satu dari sasaran uraian volume / rinciain
2. Kurang tepat memilih sumber alternatif penyelesaian
61 - 70 2 masalah scoring kurang tepat perkesmas dengan benar anggaran namun belum tepat
penyebab masalah masalah terpilih
dan kurang rasional pada setiap butir kolom table dan hanya pada salah satu
sasaran keluarga, kelompok/
masyarakt
1. Mampu mengeksplorasi 1 Mampu menguraikan kegiatan Tidak Mampu / tidak
Mampu menguraikan 1
Pertimbangan parameter di setiap penyebab dengansalah satu dari sasaran menuntaskan kegiatan dengan
alternatif penyelesaian
< 60 1 masalah scoring tidak tepat 2. Kurang tepat memilih sumber perkesmas dengan kurang pengitungan dan uraian
masalah terpilih
dan tidak rasional penyebab masalah tepat pada setiap butir kolom volume / rinciain anggaran
table
TERIMA
KASIH