SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN MASYARAKAT SEKITAR

Dengan ini kami sebagai tetangga saudara tersebut yang namanya di bawah ini , menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan jika :

a. Nama : Murni, S.ST

b. Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Tiji
c. Alamat : Gampong Tunong Peudaya, Kec. Padang Tiji
d. No Telp/Hp : 0852 6002 2730

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

a. Nama Perusahaan/ Instansi
b. Alamat Instansi
c. Lokasi Usaha
d. No Tlp/Hp
e. Jenis usaha/ Kegiatan
:”Puskesmas Padang Tiji”
: Jl. Banda Aceh-Medan Km 97 Kecamatan padang Tiji
: Gampong Pante Crueng Tanjong, Kec. Padang Tiji
:-
: Puskesmas Rawat Inap

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. Gampong Pante Crueng Tanjong,
Jamaluddin
Kecamatan Padang Tiji
2. Gampong Pante Crueng Tanjong,
M. Husen
Kecamatan Padang Tiji
3. Gampong Pante Crueng Tanjong,
Drs. Azwani
Kecamatan Padang Tiji
4 Gampong Pante Crueng Tanjong,
M. Yahya
Kecamatan Padang Tiji

Padang Tiji, 25 Februari 2022

Geusyik Gampong Pante Crueng Tanjong

Tarmizi
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN LINGKUNGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : M. Husen
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Pante Crueng Tanjong, Kec. Padang Tiji
Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Milik M. Husein

2. Nama : Drs. Azwani

Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Gampong Pante Crueng Tanjong Kec. Padang Tiji
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah Milik Drs. Azwani

3. Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Sebelah Barat berbatasan dengan : Jln. Lintas Banda Aceh-Medan

4. Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Sebelah Timur berbatasan dengan : Sawah Gampong Pante Crueng Tanjong

Benar kami yang Namanya tersebut adalah warga disekitar tempat usaha tersebut yang
berlokasi di Gampong Pante Crueng Tanjong Kecamatan Padang Tiji Kabupaten Pidie.
Dengan ini kami menyatakan bahwa kami tidak keberatan untuk Saudari Murni, S.ST
membuka usaha dibidang Kesehatan dengan nama usaha Puskesmas Padang Tiji di lokasi
tersebut.
Demikianlah surat pernyataan tidak keberatan lingkungan kami tanda tangani sebagai
bahan pertimbangan untuk mengurus izin, terima kasih.

Yang Membuat Pernyataan,

1. M. Husen (……………….)
2. Drs. Azwani (………………..)
3. Jln. Lintas Banda Aceh-Medan (……………….)
4. Sawah Gampong Pante Crueng Tanjong (………………..)

Mengetahui,
Keuchik Gampong Pante Crueng Tanjong

Tarmizi