Lampiran 7

KUESIONER

FAKTOR DETERMINAN YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN UNMET

NEED KB DI KELURAHAN CAMPAGO IPUAH KECAMATAN
MANDIANGIN KOTO SELAYAN KOTA BUKITTINGGI TAHUN 2017

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nomor responden :
Umur : Tahun
Pendidikan terakhir :
SD SMA D4
SMP D3 S1
Pendapatan tiap bulan :
Bapak : Rp
Ibu : Rp
Total : Rp
Pekerjaan ibu
Ibu rumah tangga PNS petani
Swasta Pedagang lain lain..

Jumlah anak hidup saat ini : anak

Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan keadaan anda.

Pilihlah jawaban pada jawaban yang sesuai atau dipilih
B. PENGETAHUAN TENTANG KB
Keterangan : B : benar S : salah
NO PERNYATAAN B S
Keluarga Berencana adalah usaha untuk mengatur
P1
jumlah dan jarak anak yang diinginkan
Program KB dapat mengontrol waktu kelahiran dalam
P2
hubungan suami istri
KB memiliki tujuan yaitu menurunkan ketahanan dan
P3
kesejahteraan keluarga
P4 KB bertujuan untuk pendewasaan usia perkawinan
 Lampiran 7

KB bermanfaat untuk tidak mencegah kehamilan pada

P5 usia terlalu tua atau usia di atas usia 35 tahun karena
memiliki risiko tinggi apabila terjadi kehamilan
Metode kalender merupakan metode kontrasepsi
P6 sederhana yang dilakukan oleh pasangan suami istri
dengan tidak melakukan senggama pada masa subur
Senggama terputus adalah KB tradisional dimana pria
P7 mengeluarkan alat kelaminnya sebelum pria mencapai
ejakulasi.
Kondom adalah metode KB yang digunakan untuk
P8
wanita
Metode KB alamiah yang digunakan oleh wanita adalah
P9
difragma
Pil KB merupakan alat kontrasepsi yang hormonal yang
P10 digunakan untuk mencegah kehamilan dengan cara di
minum
KB suntik terdiri dari hormon progesteron yang
P11
disuntikkan 2-3 bulan
KB suntik memiliki keuntungan yaitu mengandung
hormone estrogen sehingga tidak berdampak serius
P12
terhadap penyakit jantung dan gangguan pembekuan
darah
Implan/susuk adalah jenis KB yang pemakaiannya
P13
dengan cara disuntik
Kelebihan IUD yaitu dapat dipakai oleh semua
P14
perempuan dalam usia reproduksi
KB pil, suntik, kondom membutuhkan biaya yang rutin
P15
dikeluarkan setiap bulan
Alat kontrasepsi yang dengan pemasangan yang benar
P16
dapat menimbulkan infeksi
Nilai
 Lampiran 7

C. DUKUNGAN SUAMI

NO PERNYATAAN YA TIDAK
Suami tidak pernah meyakinkan ibu agar ibu mau
D1
mengikuti program KB
Suami menyarankan kepada ibu agar tidak cemas
D2
dengan efek samping dari KB
Suami tidak pernah mengingatkan jadwal ber.KB
D3
apabila sudah waktunya ber.KB
Suami mengatasi masalah perekonomian dengan
D4
memberikan uang untuk ber KB
Suami tidak menemani ibu saat kunjungan untuk
D5
ber.KB
Suami tidak pernah menyediakan transportasi
D6
(kendaraan) saat ibu melakukan kunjungan KB
Suami membantu ibu dalam melakukan aktivitas
D7
sehari-hari
Suami tidak pernah memberikan pujian saat ibu bisa
D8
mengatasi efek samping dari KB
Suami membandingkan ibu dengan tetangga yang
D9
efek samping dari KBnya lebih parah
Suami tidak mau membimbing ibu saat ibu bingung
D10
dengan pilihan alat kontrasepsi yang akan digunakan
Suami memberikan nasehat agar ibu menggunakan
D11
KB
Suami tidak pernah mencarikan informasi kepada
D12 tenaga kesehatan tentang jenis KB yang baik untuk

digunakan
Suami memberitahu ibu apabila ibu mau ber-KB
D13
dapat membantu dalam kesejahteraan keluarga
Nilai
 Lampiran 7

D. SIKAP TERHADAP KB

Keterangan :

SS : sangat setuju S : setuju TS : tidak setuju

STS : sangat tidak setuju
NO PERNYATAAN SS S TS STS

Keluarga Berencana adalah usaha untuk

D1 mengatur jumlah dan jarak anak yang
diinginkan
KB merupakan program pemerintah
D2 Indonesia untuk menambah jumlah
populasi rakyat yang semakin meledak
Program KB adalah cara yang efektif
D3 untuk membantu dalam menunda
kehamilan
Tujuan KB adalah dapat membuat
D4
pendidikan anak menjadi maksimal
KB bertujuan untuk membentuk keluarga
yang kecil sesuai dengan kekuatan sosial
D5
ekonomi suatu keluarga dengan cara
mengatur kelahiran anak.
Program KB bermanfaat untuk mencegah
D6 kehamilan pada usiamuda ( usia kurang
dari 20 tahun)
Usia lebih dari 35 tahun sebaiknya tidak
D7 menghentikan kehamilan karena memiliki
banyak risiko.
Seorang ibu memiliki 5 anak laki-laki.
D8 Bidan menyarankan ibu untuk melakukan
MOW (steril untuk wanita)
Seorang ibu mengeluh tentang efek
D9
samping yang dialami karena KB. Suami
 Lampiran 7

meminta ibu untuk membiarkan saja.

Pasangan suami istri yang baru menikah
D10 ingin menunda kehamilan dengan cara
melakukan senggama terputus
Ber- KB dapat membuat penampilan
D11
menjadi tidak menarik lagi.
Kondom adalah metode KB yang
D12
digunakan untuk laki-laki
Kelebihan KB dapat memaksimalkan
pemberian ASI, karena apabila ibu telah
D13
hamil lagi maka kualitas ASI tidak sebagus
ibu ibu yang hanya menyusui saja.
Mengikuti Program KB dapat lebih susah
D14 mudah dalam mengatur perekonomian
keluarga
Kelebihan program KB dapat memberikan
D15
jaminan kesehatan bagi ibu
Pepatah mengatakan banyak anak banyak
D16
rejeki Nilai
Nilai

E. PELAYANAN KESEHATAN / KB

NO PERNYATAAN YA TIDAK
Petugas kesehatan/ KB menanyakan
1
kontrasepsi yang anda gunakan
Petugas kesehatan / KB memeberikan
2 penyuluhan tentang alat kontrasepsi secara
rutin
Petugas kesehatan/ KB memberikan informasi
3 tentang kelebihan dan kekurangan alat
kontarasepsi
 Lampiran 7

Ketika akan menjadi peserta KB anda diantar

4 ke tempat pelayanan oleh petugas kesehatan /
KB
Petugas kesehatan / KB menyarankan atau
5 menganjurkan anda untuk ikut serta dalam
penggunaan KB
Jumlah

Jika pernah mengalami kegagalan KB, apakah anda trauma

menggunakan jenis KB apapun ?
E
1. Ya
2. Tidak

Kisi kisi jawaban kuesioner

1. Pengetahuan

NO Jawaban
1 B
2 B
3 S
4 B
5 S
6 B
7 B
8 S
9 B
10 B
11 B
12 S
13 S
14 B
15 B
16 S
Lampiran 7