BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Angka Kematian Ibu (AKI) masih menjadi masalah yang serius di Indonesia.

AKI di Indonesia menempati urutan tertinggi di ASEAN yaitu 307 per 100.000

kelahiran hidup, artinya lebih dari 18.000 ibu tiap tahun atau dua ibu tiap jam

meninggal oleh sebab yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas.

Upaya penurunan AKI difokuskan pada penyebab langsung kematian ibu yang

terjadi 90 % pada saat persalinan dan segera setelah persalinan yaitu perdarahan 28

%, eklamsi 24 %, infeksi 11 %, komplikasi purperium 8 %, partus macet 5 %,

abortus 5 %, trauma obstetrik 5 %, emboli 3 % dan lain-lain.1

Dinas Kesehatan Propinsi menyebutkan kematian ibu melahirkan meningkat

secara angka menjadi 474 kasus dari 450 kasus tahun 2012. Kabupaten Kediri

salah satu penyumbang AKI di Jawa Timur sebesar 17 jiwa pada tahun 2013.

Kematian ibu yang tercatat yaitu pre eklampsia dan eklampsai 32,4 %, perdarahan

8,1 %, sepsis atau infeksi 5,4%, partus lama 2,7 %, dan lain-lain 51,4 %.2

Mortalitas dan morbiditas wanita hamil dan bersalin masih menjadi masalah

besar dan berkembang. Pertama kali di tahun 1987 ditingkat internasional

diadakan konferensi tentang kematian ibu di Nairobu, Kenya. Tahun 1994

diadakan pula Internasional Conference On Population And Development (ICPD)

di Kairo Mesir, yang menyatakan bahwa kebutuhan kesehatan reproduksi pria dan

wanita sangat vital bagi pembangunan sosial dan pengembangan Sumber Daya

1
Manusia (SDM). Pelayanan kesehatan tersebut dinyatakan sebagai integral dari

pelayanan dasar yang akan terjangkau oleh masyarakat. Didalamnya termasuk

pelayanan kesehatan ibu yang berupaya agar setiap ibu hamil dapat melalui

kehamilan dan persalinan dengan selamat.3

Upaya Departemen Kesehatan dalam upaya mempercepat penurunan AKI

pada dasarnya mengacu kepada intervensi strategis ” Empat Pilar Safe

Motherhood. Program Keluarga Berencana sebagai pilar pertama telah dianggap

berhasil, namun untuk mendukung upaya mempercepat penurunan AKI,

diperlukan penajaman sasaran agar kejadian “4 terlalu” dan kehamilan yang tak

diinginkan dapat ditekan serendah mungkin. Akses pelayanan antenatal sebagai

pilar kedua cukup baik, yaitu 87% pada 1997; namun mutunya masih perlu

ditingkatkan terus. Persalinan yang aman segi pilar ketiga yang dikategorikan

sebagai pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan. Cakupan pelayanan obstetri

esensial sebagai pilar keempat.4

Kehamilan melibatkan perubahan fisik maupun emosional dari ibu serta

perubahan sosial di dalam keluarga. Pada umumnya kehamilan berkembang

dengan normal dan menghasilkan kelahiran bayi sehat cukup bulan melalui jalan

lahir namun kadang-kadang tidak sesuai dengan yang diharapkan. Sulit diketahui

sebelumnya bahwa kehamilan akan menjadi masalah. Pelayanan/asuhan antenatal

merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil

normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal.5

2
 Kehamilan merupakan proses yang fisiologis, namun kehamilan yang normal

dapat berubah menjadi patologis/abnormal. Risiko kehamilan bersifat dinamis,

karena ibu hamil yang normal secara tiba-tiba dapat menjadi berisiko tinggi.

Kehamilan risiko tinggi menurut Poedji Rochjati adalah kehamilan dengan satu

atau lebih satu faktor risiko, baik dari pihak ibu maupun janinnya yang memberi

dampak kurang menguntungkan baik bagi ibu maupun janinnya, memiliki risiko

kegawatan tetapi tidak darurat.6

Berbagai upaya untuk menurunkan angka kematian ibu diantaranya adalah

melalui pelayanan antenatal terpadu yang diberikan kepada ibu hamil secara

berkala selama masa kehamilan. Pelayanan kesehatan pada ibu hamil tidak dapat

dipisahkan dengan pelayanan persalinan, pelayanan nifas dan pelayanan kesehatan

bayi baru lahir. Kualitas pelayanan antenatal terpadu yang diberikan akan

mempengaruhi kesehatan ibu hamil dan janinnya, ibu bersalin dan bayi baru lahir

serta ibu nifas.7

Pelayanan antenatal terpadu menuntun tenaga kesehatan harus dapat

memastikan bahwa kehamilan berlangsung normal, mampu mendeteksi dini

masalah dan penyakit yang dialami ibu hamil, melakukan intervensi secara

adekuat sehingga ibu hamil siap untuk menjalani persalinan normal.7

Setiap kehamilan, dalam perkembangannya mempunyai risiko mengalami

penyulit atau komplikasi. Pelayanan antenatal harus dilakukan secara rutin, sesuai

standar dan terpadu untuk pelayanan antenatal yang berkualitas. Pelayanan

antenatal sangat diperlukan tiap ibu hamil karena keadaan ibu hamil banyak

3
mempengaruhi kelangsungan kehamilan dan pertumbuhan janin dalam

kandungannya. Untuk mengatasi permasalahan tersebut di atas, maka pelayanan

antenatal di fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta dan praktik

perorangan/kelompok perlu dilaksanakan secara komprehensif dan terpadu. Upaya

promotif, preventif, sekaligus kuratif dan rehabilitatif, yang meliputi pelayanan

KIA, gizi, pengendalian penyakit menular (imunisasi, HIV/AIDS, TB, Malaria,

penyakit menular seksual), penanganan penyakit kronis serta beberapa program

lokal dan spesifik lainnya sesuai dengan kebutuhan program.8

Sebagian besar kematian ini dapat dicegah melalui pelayanan antenatal yang

mampu mendeteksi dan menangani kasus risiko tinggi secara memadai,

pertolongan persalinan yang bersih dan aman, serta pelayanan rujukan

kebidanan/perinatal yang terjangkau pada saat diperlukan.9

Komplikasi sebagian besar dapat dicegah, bila kesehatan ibu hamil selalu

terjaga melalui pemeriksaan antenatal yang teratur dan pertolongan yang bersih

dan aman dalam Indonesia Sehat 2010 ditargetkan penurunan AKI dan AKB.

Salah satu caranya adalah meningkatkan mutu dan menjaga kesinambungan

pelayanan kesehatan ibu serta perinatal di tingkat pelayanan dasar dan pelayanan

rujukan primer, dapat dilakukan dengan mengembangkan konsep Audit Maternal-

Perinatal (AMP).10

Pentingnya Ante Natal Care (ANC) terpadu dalam pemeriksaan ibu hamil

diharapkan dapat dilakukan sesuai standar minimal asuhan antenatal yang

dilaksanakan secara berkesinambungan dan menyeluruh sehingga mampu

4
 mendeteksi dan menangani risiko tinggi pada ibu hamil. Data pada tahun 2018 di

PKM Pampang sendiri dengan jumlah pencapaian 174 bumil dari 212 bumil

sebagai sasaran target, artinya jumlah capaian ibu hamil PKM pampang pada 2018

yang terpenuhi yaitu 82.08%. Berdasarkan uraian latar belakang maka rumusan

masalah pada tutorial klinik ini adalah mengapa angka rujukan ibu hamil risiko

tinggi/komplikasi masih belum mencapai target sasaran yang sudah ditentukan.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Menganalisis masalah ibu hamil risiko tinggi/komplikasi dalam

menjalankan program kesehatan ibu pada wilayah kerja Puskesmas Pampang.

2. Tujuan Khusus

a. Menganalisis faktor yang menyebabkan angka ibu hamil risiko

tinggi/komplikasi.

b. Meningkatkan peran, kesadaran serta pemahaman ibu hamil melalui

kegiatan kelompok yang terdapat di masyarakat dalam kesadaran ibu

hamil tentang risiko tinggi/komplikasi.

c. Mengedukasi tentang pentingnya pencegahan dan deteksi dini risiko

tinggi/komplikasi pada ibu hamil.

5
C. Manfaat

1. Bagi Institusi

Dapat memperkaya khasanah dunia kerja melalui informasi yang

diperoleh dari lapangan sehingga dapat melakukan penyesuaian materi

perkuliahan terhadap tuntutan dunia kerja yang pada akhirnya dapat

menghasilkan dokter-dokter yang lebih kompetitif.

2. Bagi Puskesmas

a. Dapat memberikan informasi, bahan masukan yang bermanfaat dan

sebagai salah satu pertimbangan dalam pengambilan keputusan dalam

penanganan masalah Program Essensial sehingga dapat memenuhi target

pelayanan kesehatan ibu.

b. Membantu Puskesmas dalam merencanakan suatu kegiatan atau intervensi

kepada ibu hamil.

3. Bagi Masyarakat

a. Menumbuhkan kesadaran ibu hamil tentang pentingnya deteksi dini resiko

tinggi/ komplikasi.

b. mendapatkan informasi tentang ibu hamil resiko tinggi/komplikasi.

4. Bagi Dokter Muda

Dokter muda dapat menambah pelajaran praktis klinis lapangan dan

membandingkan ilmu yang diperoleh dengan dunia kerja yang sesungguhnya

sehingga dapat mempersiapkan diri dalam menghadapi kompetisi pasca

pendidikan.

6
 BAB II

GAMBARAN UMUM PUSKESMAS PAMPANG

A. Wilayah Kerja Puskesmas Pampang

Puskesmas Pampang terletak di Jl. Pampang 2 No.28A dan dipimpin oleh dr. H.

Sugiarti Buhani, DPDK. Puskesmas Pampang termasuk dalam wilayah Kecamatan

Panakukkang tepatnya di Kelurahan Pampang dengan luas wilayah ± 2,71 km2.

Wilayah kerja Puskesmas Pampang terdiri atas tiga kelurahan yaitu :

1. Kelurahan Pampang

2. Kelurahan Panaikang

3. Kelurahan Karampuang

Dengan batas-batas wilayah sebagai berikut :

a. Sebelah utara : Kelurahan Rappokalling

b. Sebelah Barat : Kecamatan Karuwisi

c. Sebelah Timur : Kelurahan Panaikang

d. Sebelah Selatan : Kelurahan Sinrijala

7
Wilayah kerja Puskesmas Pampang terdiri dari sejumlah RW dan RT sebagai berikut:

No Kelurahan Luas Wilayah RW RT

1 Pampang 271 Ha 8 40

2 Panaikang 233 Ha 7 55

3 Karampuang 145 Ha 9 40

Jumlah 659 Ha 24 135

Tabel 1 .Luas Wilayah Kerja dan Jumlah RW, RT Puskesmas Pampang 2012

Puskesmas Pampang memberikan pelayanan kepada pasien rawat jalan

dengan pegawai berjumlah 36 orang, yang terdiri dari 26 orang PNS dan 10 orang

pegawai magang dengan luas wilayah kerja Kelurahan Pampang 271 Ha, dengan 8

RW dan 40 RT serta jumlah penduduk 18.157 orang, Kelurahan Panaikang dengan

luas 233 Ha, dengan 7 RW dan 55 RT serta jumlah penduduk 16.267 orang dan

Kelurahan Karampuang 145 Ha, dengan 9 RT dan 40 RW serta jumlah penduduk

10.838 orang.

8
 PETA WILAYAH KERJAPUSKESMAS PAMPANG

Gambar 1. Peta Wilayah Kerja Puskesmas

VISI

“Terwujudnya masyarakat yang sehat dan mandiri di wilayah kerja puskesmas

pampang melalui penyelenggaraan kesehatan yang optimal”

MISI

1. Memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara profesional yang

bermutu, merata dan terjangkau.

2. Menjalin kerjasama lintas program dan lintas sektor dalam pelayanan dan

pengembangan kesehatan masyarakat.

9
3. Meningkatkan pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan

sehingga masyarakat bisa mandiri.

MOTTO

“ Untuk anda kami ada, kesembuhan dan kepuasaan adalah kebahagiaan, dari niat

ikhlas dan hati yang tulus kami memberikan pelayanan kesehatan”.

B. Keadaan Demografi

1. Luas wilayah : 659 Ha

2. Jumlah KK : 10.379 KK

3. Jumlah penduduk : 45.262 orang (BPS, 2018)

4. Jumlah sarana ibadah : 19 , terdiri dari:

a. Mesjid : 14 buah

b. Gereja : 5 buah

5. Jumlah sarana pendidikan: 29, terdiri dari:

a. TK : 12 buah

b. SD/sederajat : 13 buah

c. SMP/Sederajat : 2 buah

d. SMA/Sederajat : 2 buah

6. Jumlah Posyandu : 25 buah

7. Jumlah ORW/ORT:

a. ORW : 24

b. ORT : 172

10
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Sebagian besar kematian ibu disebabkan oleh penyebab langsung yaitu

perdarahan, infeksi, eklamsia, persalinan lama dan komplikasi abortus. Kematian ibu

juga dilatarbelakangi oleh rendahnya tingkat sosial ekonomi, tingkat pendidikan,

kedudukan dan peran perempuan, faktor sosial budaya serta faktor transportasi. Hal

ini disebut “Tiga Terlambat” (terlambat mengenal tanda bahaya dan mengambil

keputusan, terlambat mencapai fasilitas kesehatan dan terlambat mendapatkan

pelayanan di fasilitas kesehatan).11

A. Kehamilan Risiko Tinggi

1. Pengertian

Kehamilan risiko tinggi adalah kehamilan yang akan menyebabkan

terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih besar baik pada ibu maupun

pada janin dalam kandungan dan dapat menyebabkan kematian, kesakitan,

kecacatan, ketidak nyamanan dan ketidak puasan. Dengan demikian untuk

mengahadapi kehamilan atau janin risiko tinggi harus diambil sikap proaktif,

berencana dengan upaya promotif dan preventif. Sampai pada waktunya,

harus diambil sikap tepat dan cepat untuk menyelamatkan ibu dan bayinya

atau hanya dipilih ibunya saja.Keadaan yang dapat meningkatkan risiko

kematian ibu secara tidak langsung disebut sebagai faktor risiko, semakin

11
 banyak faktor risiko yang ditemukan pada kehamilan maka semakin tinggi

pula risikonya.Komplikasi pada saat kehamilan dapat dikategorikan dalam

risiko kehamilan, sebanyak 90% penyebab kematian terjadi karena komplikasi

obstetric yang tidak terduga saat kehamilan, saat persalinan atau pasca

persalinan dan 15% kehamilan diperkirakan berisiko tinggi dan dapat

membahayakan ibu dan janin.12

2. Kriteria Kehamilan Berisiko

Kehamilan berisiko terbagi menjadi tiga kriteria yang dituangkan

dalam bentuk angka atau skor. Angka bulat yang digunakan dalam penilaian

yaitu 2, 4 dan 8 pada setiap variabel dan kemudian dijumlahkan menjadi total

skor akhir.14Berdasarkan total skor kehamilan berisiko dibedakan menjadi:

a. Kehamilan Risiko Rendah (KRR)
 Kehamilan risiko rendah dimana ibu

seluruh ibu 
 hamil berisiko terhadap kehamilanya untuk ibu hamil

dengan kehamilan risiko rendah jumlah skor 2 yaitu tanpa adanya

masalah atau faktor risiko. Persalinan dengan kehamilan risiko rendah

dalam dilakukan secara normal dengan keadaan ibu dan bayi sehat, tidak

dirujuk dan dapat ditolong oleh bidan.12

b. Kehamilan Risiko Tinggi (KRT)
 Kehamilan risiko tinggi dengan jumlah

12
 skor 6 - 10, 
 adanya satu atau lebih penyebab masalah pada kehamilan,

baik dari pihak ibu maupun bayi dalam kandungan yang memberi dampak

kurang menguntungkan baik bagi ibu atau calon bayi. Kategori KRT

memiliki risiko kegawatan tetapi tidak darurat.12

c. Kehamilan Risko Sangat Tinggi (KRST)
 Kehamilan risiko sangat tinggi

(KRST) dengan 
 jumlah skor ≥ 12. Ibu hamil dengan dua atau lebih

faktor risiko meningkat dan memerlukan ketepatan waktu dalam

melakukan tidakan rujukan serta pertolongan persalinan yang memadai di

Rumah Sakit ditantangani oleh Dokter spesialis.Hasil penelitian

menunjukan bahwa KRST merupakan kelompok risiko terbanyak

penyebab kematian maternal.12

3. Pengelompokan faktor risiko tinggi kehamilan

a. Faktor risiko tinggi menjelang kehamilan. Faktor genetika yaitu faktor

keturunan dan faktor lingkungan yang dipengaruhi oleh pendidikan dan

sosial.13

b. Faktor risiko tinggi yang bekerja selama hamil atau keadaan yang dapat

merangsang kehamilan. Kebiasaan ibu seperti merokok, minum minuman

alkohol, kecanduan obat dll. Penyakit yang mempengaruhi kehamilan

misalnya hipertensi gestasional, toksemia gravidarum.13

13
 c. Faktor risiko saat persalinan.13

d. Faktor risiko pada neonatus.13

4. Batasan Faktor Risiko 13

a. Ada Potensi Gawat Obstetri (APGO) merupakan banyak faktor atau

kriteria – kriteria risiko kehamilan. Ibu hamil primi muda, primi tua,

primi tua sekunder, anak terkecil ≤ 2 tahun, Tinggi Badan (TB) ≤ 145 cm,

riwayat penyakit, kehamilan hidramnion dan riwayat tindakan ini

merupakan faktor fisik pertama yang menyebabkan ibu hamil berisiko.15

1) Primi muda ibu yang hamil pertama kali pada usia≤ 16 tahun, dimana

pada usia tersebut reproduksi belum siap dalam menerima kehamilan

kondisi rahim dan panggul yang masih kecil, akibat dari ini janin

mengalami gangguan. Disisi lain mental ibu belum siap menerima

kehamilan dan persalinan. Bahaya yang terjadi jika usia terlalu muda

yaitu premature, perdarahan anterpartum, perdarahan post

partum.Hasil penelitian disalah satu Rumah Sakit, ibu hamil yang

dikategorikan dalam primi muda sangat rendah yakni hanya mencapai

angka 1,7%.Faktor risiko yang berpengaruh terhadap terjadinya

komplikasi persalinan adalah ibu yang berumur < 20 tahun.13

2) Primitua

a) Lama perkawinan ibu ≥ 4 tahun dan mengalami 
 kehamilan

14
 pertama setelah masa pernikahan dan pasangan tidak

mengguanakan alat kontrasepsi KB.

b) Pada umur ibu ≥ 35 tahun dan mengalami kehamilan. Usia tersebut

dikategorikan usia tua, ibu dengan usia tersebut mudah terserang

penyakit, kemungkinan mengalami kecacatan untuk bayinya dan

Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR), cacat bawaan sedangkan

komplikasi yang dialami oleh ibu berupa pre-eklamsi, mola

hidatidosa, abortus.Menurut hasil penelitian usia ≥ 35 tahun

kemungkinan 2,954 kali mengalami komplikasi persalinan.

3) Primi tua sekunder, ibu yang mengalami kehamilan dengan jarak

persalinan sebelumnya adalah ≥ 10 tahun. Dalam hal ini ibu tersebut

seolah menghadapi kehamilan yang pertama lagi. Kehamilan dapat

terjadi pada ibu yang mempunyai riwayat anak pertama mati atau ibu

yang mempunyai anak terkecil hidup berumur 10 tahun, serta pada ibu

yang tidak menggunakan KB.13

4) Anak terkecil ≤ 2 tahun, ibu yang mempunyai anak pertama terkecil ≤

2 tahun namun tersebut telah mengalami kehamilan berikutnya. Jarak

kehamilan ≤ 2 tahun kondisi rahim belum kembali seperti semula

selain itu ibu masih dalam proses menyusui. Komplikasi yang

mungkin terjadi yaitu perdarahan setelah bayi lahir, bayi lahir namun

belum cukup umur sehingga menyebabkan berat badan bayi lahir

rendah (BBLR) < 2.500.Jarak kehamilan ≤ 2 tahun dan ≥ 5 tahun

15
 mempunyai kemungkinan 1,25 kali mengalami komplikasi persalinan,

ibu hamil 
 yang pemeriksaan kehamilannya kurang kemungkinan

mengalami 0,396 kali komplikasi pada saat persalinan, ibu dengan

deteksi dini kehamilan risiko tinggi kategori kurang kemungkinan

0,057 kali mengalami komplikasi persalinan.13

5) Multigrande yaitu Ibu yang pernah mengalami persalinan sebanyak 4

kali atau lebih, komplikasi yang mungkin terjadi seperti anemia,

kurang gizi, dan kekendoran pada dinding rahim. Keadaan tersebut

dapat menyebabkan kelainan letak janin, persalinan lama, perdarahan

pasca persalinan, dan rahim robek pada kelainan letak

lintang.Sedangkan grandemultipara adalah ibu yang pernah melahirkan

lebih dari 6 kali atau lebih baik bayi dalam keadaan hidup atau mati.13

6) Usia ibu hamil 35 tahun atau lebih . ibu hamil pada usia ini dapat

menglami komplikasi seperti Ketuban Pecah Dini (KPD), hipertensi,

partus lama, partus macet dan perdarahan post partum. Komplikasi

tersebut mungkin dialami oleh ibu hamil pada usia tersebut

dikarenakan organ jalan lahir sudah tidak lentur dan memungkinkan

mengalami penyakit.Kejadian kehamilan risiko tinggi dipengaruhi oleh

umur dan paritas. Kehamilan resiko tiinggi mayoritas berumur ≥ 35

tahun dan terjadi pada grandemultipara.menurut hasil penelitian di

Kota Yogyakarta faktor resiko ibu hamil di adalah anemia (33.1%),

16
 usia yang terlalu muda dan tua (24.7%), Lila<23.5 (21.7%),

grandemultigravida (9%), tinggi badan kurang dari 145 cm (7.2%),

riwayat abortus lebih dari sekali (4.2%).13

7) Tinggi Badan (TB) 145 cm atau kurang komplikasi yang mungki

terjadi yaitu ukuran panggul ibu sebagai jalan lahir sempit namun

ukuran kepala janin tidak besar atau ketidak sesuaian antara janin dan

jalan lahir. Kemungkinan ukuran panggul ibu normal, sedangkan

ukuran kepala janin besar.Komplikasi yang terjadi yaitu BBLR,

prematur, bayi mati dalam kandungan (IUFD).

8) Ibu hamil dengan riwayat obstetric jelek dengan kondisi: Ibu hamil

kedua dimana kehamilan pertama mengalami keguguran,meninggal di

dalam kandungan, lahir dalam keadaan belum cukup umur, lahir mati,

dan lahir hidup kemudian mati pada usia ≤ 7 hari, kehamilan

sebelumnya pernah keguguran sebanyak ≥ 2 kali.Salah satu faktor

yang menyebabkan kegagalan kehamilan dan meninggalnya janin

dalam kandungan pada ibu adalah adanya penyakit seperti ; diabetes

mellitus, radang saluran kencing, dan lain-lain.13

9) Persalinan yang lalu dengan tindakan Persalinan ditolong oleh alat

bantu seperti: cunam/forcep/vakum, uri manual (manual plasenta),

pemberian infus / tranfusi pada saatproses persalinan dan operasi

sectio caesars pada persalinan.13

17
b. Ada Gawat Obstetri tanda bahaya pada saat kehamilan, persalinan, dan

nifas. Beberapa penyakit ibu hamil yang dikategorikan sebagai gawat

obstetri yaitu: anemia, malaria pada ibu hamil, penyakit TBC, payah

jantung, diabetes militus, HIV/AIDS, toksoplasmosis.13

1) Pre-eklamsia ringan, tiga gejala preeklamsi yaitu oedema pada muka,

kaki dan tungkai, hipertensi dan urin protein positif. Komplikasi yang

dapat terjadi seperti kejang, IUFD, dan IUGR.13

2) Kehamilan kembar (gemeli) dengan jumlah janin 2 atau lebih.

Komplikasi yang terjadi seperti hemoroid, prematur, BBLR,

perdarahan antepartum.13


3) Hidramnion atau kelebihan jumlah air ketuban dari normalnya (> 2

liter).Faktor yang mempengaruihi hidramnion adalah penyakit jantung,

spina bifida, nefritis, aomali kongenital pada anak, dan

hidrosefalus.13


4) Intra Uteri Fetal Deat (IUFD) dengan tanda-tanda gerakan janin tidak

terasa lagi dalam 12 jam, perut dan payudara mengecil, tidak terdengar

denyut jantung.14


5) Hamil serotinus usia kehamilannya ≥ 42 minggu. Pada usia tersebut

fungsi dari jaringan uri dan pembuluh darah akan menurun. Maka akan

menyebabkan ukuran janin menjadi kecil, kulitnya mengkerut, berat

18
 badan bayi saat lahir akan rendah, dan kemungkinan janin akan mati

mendadak dalam kandungan dapat terjadi.14

6) Letak sungsang keadaan dimana letak kepala janin dalam rahim berada

di atas dan kaki janin di bawah. Kondisi ini dapat menyebabkan bayi

sulit bernapas sehinga menyebabkan kematian dan letak lintang. Letak

janin dalam rahim pada usia kehamilan 8 sampai 9 bulan melintang,

dimana kepala berada di samping kanan atau kiri ibu. Bayi yang

mengalami 
 letak lintang tidak bisa melahirkan secara normal kecuali

dengan alat bantu. Bahaya yang dapat terjadi apabila persalinan tidak

dilakukan dan ditangani secara benar dapat terjadi robekan pada rahim

ibu dan ibu dapat mengalami perdarahan, infeksi, syok, dan jika fatal

dapat mengakibatkan kematian pada ibu dan janin.14

c. Ada Gawat Darurat Obstetri / AGDO Adanya ancaman nyawa ibu dan

bayi yaitu perdarahan antepartum, dan pre-eklasmi atau eklamsi.14

5. Faktor penyebab terjadinya risiko tinggi

a. Faktor non medis
 Faktor non medis penyebab terjadinya kehamilan risiko

tinggi yaitu kemiskinan, ketidaktahuan, pendidikan rendah, adat istiadat,

tradisi, kepercayaan, status gizi, sosial ekonomi yang rendah, kebersihan

lingkungan, kesadaran untuk memeriksakan kehamilan secara teratur,

19
 fasilitas dan saranan kesehatan yang serba kekurangan.Hasil penelitian

menunjukan bahwa ada hubungan antara pengetahuan, pendapatan ibu dan

pemeriksaan Antenatal Care (ANC) dengan kejadian Kekurangan Energi

Kronis (KEK).Terdapat hubungan antara tingkat pendidikan dengan

pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan.14

b. Faktor medis
 Penyakit ibu dan janin, kelainan obstetrik, gangguan

plasenta, gangguan tali pusat, komplikasi janin, penyakit neonatus dan

kelainan genetik.14

B. Pendapatan Keluarga

Salah satu parameter faktor ekonomi adalah pendapatan yang diperoleh

dari keluarga. Pendapatan merupakan suatu tingkat penghasilan yang diperoleh

dari pekerjaan pokok dan sampingan dari keluarga. Pendapatan keluarga yang

memadai akan menunjang tingkat kesehatan ibu hamil. Hal ini disebabkan karena

biaya penghidupan yang tinggi sehingga ibu hamil harus menyediakan dana yang

diperlukan.14

Pendapatan regional adalah tingkat (besarnya) pendapatan masyarakat

pada wilayah analisis.Tingkat pendapatan dapat diukur dari total pendapatan

wilayah maupun pendapatan rata-rata masyarakat pada wilayah tersebut. Sesuai

dengan keputusan Gubernur Jawa Tengah tentang UMK (Upah Minimum Kota)

20
atau UMR (Upah Minimum Regional).14

Menurut Tinker dan Koblinsky (1994), timbulnya masalah gizi pada ibu

hamil dengan kejadian KEK, tidak terlepas dari keadaan sosial, ekonomi, dan

sosial dari ibu hamil dan keluarganya seperti tingkat pendidikan, tingkat

pendapatan, konsumsipangan, umur, paritas, dan sebagainya. Pengukuran lingkar

lengan atas (LILA) adalah suatu cara untuk mengetahui resiko Kurang Energi

Kronis (KEK) Wanita Usia Subur (WUS). Pengukuran LILA tidak dapat

digunakan untuk memantau perubahan status gizi dalam jangka pendek.

Pengukuran lingkar lengan atas (LILA) dapat digunakan untuk tujuan penapisan

status gizi Kurang Energi Kronis (KEK). Ibu hamil KEK adalah ibu hamil yang

mempunyai ukuran LILA <23.5 cm (SKRT 2001). Deteksi KEK dengan ukuran

LILA yang rendah mencerminkan kekurangan energi dan protein dalam intake

makanan sehari-hari yang biasanya diiringi juga dengan kekurangan zat gizi lain,

diantaranya besi. Dapat diasumsikan bahwa ibu hamil yang menderita KEK

berpeluang untuk menderita anemia.15

Anemia pada ibu hamil disebabkan oleh banyak faktor yaitu faktor

langsung dan tidak langsung. Penyebab secara langsung yaitu mengkonsumsi zat

penghambat absorbsi zat besi, kurangnya konsumsi promotor absorbsi zat besi

non heme serta adanya infeksi parasit yang kurang diperhatikannya keadaan ibu

pada waktu hamil merupakan faktor tidak langsung. Namun secara mendasar

anemia pada ibu hamil disebabkan oleh randahnya pendidikan dan pengetahuan

21
 serta faktor ekonomi yang masih rendah.15

C. Pendidikan

Pendidikan adalah proses alamiah yang merupakan suatu proses

pengalaman atau informasi diperoleh dari hasil belajar yang terjadi pada setiap

manusia. Pendidkan diartikan suatu proses dalam mengembangkan kemampuan

sikap dan tingkah laku, diaman semakin tinggi tingkat pendidikan maka semakin

baik pula pengetahuanya.15

Menurut UU RI No 20 tahun 2003, ditinjau dari sudut tingkatannya jalur

pendidikan sekolah dari: pendidikan dasar berbentuk Sekolah Dasar (SD),

Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau bentuk lain yang sederajat serta sekolah Menengah

Pertama (SMP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTS) dan bentuk lain yang sederajat.

Pendidikan menengah meliputi Sekolah Menengah Atas (SMA) dan kejuruan

serta Madrasah Aliyah (MA), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK). Pendidikan

tinggi meliputi akademi, institusi, sekolah tinggi dan universitas.15

D. Antenatal Care (ANC)


Asuhan antenatal care merupakan serangkaian kegiatan pemantauan

kehamilan rutin yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.Kunjungan antenatal care

dilakukan sedini mungkin semenjak ibu hamil merasa dirinya hamil untuk

mencegah adanya komplikasi obstetri dan memastikan bahwa komplikasi

22
dideteksi sedini mungkin serta ditangani secara memadai.Kunjungan antenatal

care bagi ibu hamil normal direkomendasikan untuk mendapat pelayanan

antenatal minimal empat kali kunjungan selama kehamilan.Satu kali pada

trimester pertama, satu kali pada trimester kedua dan dua kali pada trimester

ketiga.15

Kunjungan ibu hamil adalah kontak antara ibu hamil dengan petugas

kesehatan yang memberikan pelayanan antenatal standar untuk mendapatkan

pemeriksaan kehamilan.Faktor yang berhubungan dengan pemanfaatan kunjungan

ibu hamil yaitu pengetahuan, sikap negatif.Peran bidan saat kunjungan,

kepercayaan dan dukungan dari keluarga.Dukungan dari petugas

kesehatan.Keterjangkauan.Media informasi dan penerapan standar.16

 Kunjungan Pertama (K1)

Asuhan kehamilan kunjungan awalan (K1) adalah kontak ibu hamil

pertama kali dengan petugas kesehatan.Tujuannya yaitu untuk mendapatkan

pemeriksaan kesehatan dan pelayanan kesehatan terpadu dan komprehensif

sesuai standar.Kontak pertama kali oleh ibu hamil dengan tenaga kesehatan

harus dilakukan sedini mungkin pada trimester pertama, sebaiknya sebelum

minggu ke 8.Cakupan ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan

antenatal care oleh tenaga kesehatan disuatu wilayah kerja pada kurun waktu

23
 tertentu.16

Angka kematian ibu yang masih tinggi dapat diturunkan dengan peran

ibu dalam melakukan kunjungan pertama (K1) yang berkaitan dalam

mewujudkan sasaran pembanguan kesehatan, segingga perlu terjalin

hubungan antara pemerintah dengan masyarakat.Cara yang tepat dalam

mementukan tingkat kesehatan ibu dengan melakukan pengkajian riwayat

lengkap dan uji skrining. Adapun indikator yang digunakan sebagai standar

pembanding sesuai kemajuan kehamilan diantaranya adalah catatan dasar

tentang tekanan darah, nilai darah, urinalisis, dan data-data yang menunjang

mengenai pertumbuhan serta perkembangan janin.16

Standar minimal pelayanan antenatal dikenal sebagai 10 T yang terdiri

dari: Timbang berat badan dan ukur tinggi badan, ukur tekanan darah, ukur

lingkar lengan atas (LILA), ukur tinggu fundus uteri (TFU), penentuan letak

janin dan hitung denyut jantung janin (DJJ), pemberian imunisasi tetanus

toksoid (TT) lengkap, pemberian tablet zat besi minimal 120 hari selama

kehamilan, tes terhadap penyakit menular seksual HIV/AIDS dan malaria,

temu wicara atau konseling dan tatalaksana.16

 Kunjungan Ke-4 (K4)

Asuhan kehamilan kunjungan ulang (K4) adalah kontak ibu hamil

dengan petugas kesehatan pada trimester III untuk mendapatkan pemeriksaan

24
kehamilan atau pelayanan kesehatan sesuai dengan standar.Cakupan K4

berpengaruh terhadap deteksi dini kehamilan berisiko yang berarti semakin

baik cakupan K4 bidan maka semakin baik pula deteksi dini kehamilan

berisiko tinggi yang dilakukan oleh bidan.Kunjungan antenatal dapat

dilakukan lebih dari empat kali sesuai dengan kebutuhan ibu hamil seperti

adanya keluhan, penyakit lainya dan gangguan kehamilan dan kunjungan ini

termasuk dalam K4.Menurut hasil penelitian ada pengaruh antara cakupan K4

dengan deteksi dini risiko tinggi kehamilan.Masalah kesehatan ibu selama

kehamilan dapat dideteksi melalui kunjungan K1 maupun K4, masalah

kesehatan selama kehamilan yang mempengaruhi ibu dan bayi biasanya

disebabkan oleh komplikasi kehamilan itu sendiri, kondisi yang memburuk

selama kehamilan, dan efek gaya hidup tidak sehat.16

25
 E. Kerangka Teori

Kemiskinan

Ketidaktahuan

Rendahnya
pendidikan

Status gizi

Adat istiadat dan

kepercayaan

Kebersihan

Kehamilan Resiko Tinggi AKI

Sosial ekonomi
/pendapatan

Antenatal care
rendah

Sarana dan
prasarana
kesehatan kurang
memadai

Penyakit ibu dan 26

janin
Kelainan obstetri
dan kelainan
Komplikasi
genetikjanin
 BAB IV
ANALISIS KASUS / MASALAH

Untuk tahap analisis kasus/masalah, terdapat beberapa tahapan untuk mengetahui

adanya masalah atau hambatan pada Puskesmas Pampang mengenai ibu hamil risiko

tinggi/komplikasi di wilayah kerja Puskesmas Pampang. Untuk penyelesaiannya

yaitu

Kriteria

 Kriteria A : Besar masalah (nilai 0-10)

 Kriteria B : Kegawatan masalah (nilai 1-5)

 Kriteria C : Kemudahan penanggulangan (nilai 1-5)

 Kriteria D : PEARL factor (nilai 0 atau 1)

A. Besar Masalah

1. Identifikasi Masalah

27
 No Masalah Target Pencapaian Cakupan
Sasaran (%)

1 kesehatan bagi 896 856 95.54%

Bumil sesuai
standard

2 Pelayanan 855 770 90.06%

persalinan oleh
tenaga kesehatan
sesuai standard
3 Pelayanan nifas 855 710 83.04%
lengkap sesuai
standard

4 ibu hamil resiko 212 174 82.08%

tinggi / komplikasi

1. Besar Masalah

Penilaian besar masalah dengan menggunakan interval rumus sebagai berikut:

 Kelas N = 1 + 3,3 log n

= 1 + 3,3 log 4

= 1 + 3,3 (0,60)

= 1 + 1.98

= 2.98

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖−𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑡𝑒𝑟𝑒𝑛𝑑𝑎ℎ

 Interval =
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ𝐾𝑒𝑙𝑎𝑠

28
 95.54−82.08
=
2.98

= 4.51

No Masalah Besar Masalah terhadap angka kejadian Nilai

penyakit
Interval
82.08-86.59 86.60-91.11 91.12-95.63
Nilai

3,33 6,66 10

1 kesehatan bagi Bumil √ 10

sesuai standard
2 Pelayanan persalinan √ 6.66
oleh tenaga kesehatan
sesuai standard
3 Pelayanan nifas √ 3.33
lengkap sesuai
standard
4 ibu hamil resiko √ 3.33
tinggi / komplikasi

B. Kegawatan Masalah

Merupakan hasil rata-rata pengambilan suara dari 7 anggota kelompok mengenai

faktor tingkat kegawatan dengan bobot nilai :

Keganasan Skor Urgensi Skor Biaya Skor

29
Sangat ganas 5 Sangat mendesak 5 Sangat murah 5

Ganas 4 Mendesak 4 Murah 4

Cukup 3 Cukup mendesak 3 Cukup murah 3

berpengaruh
Kurang ganas 2 Kurang mendesak 2 Mahal 2

Cukup ganas 1 Tidak mendesak 1 Sangat mahal 1

1. Keganasan Masalah

No MASALAH Keganasan Jumlah

1 kesehatan bagi Bumil (4+4+4+4+3+3+3) 3.5

sesuai standard 7
2 Pelayanan persalinan oleh (5+5+4+4+4+4+4) 4.2
tenaga kesehatan sesuai 7
standard
3 Pelayanan nifas lengkap (4+4+3+3+3+2+2) 3
sesuai standard 7
4 ibu hamil resiko tinggi / (5+5+5+4+4+4+4) 4.4
komplikasi 7

2. Urgensi Masalah

MASALAH Urgensi Jumlah

kesehatan bagi Bumil sesuai (4+4+4+3+3+3+3) 3.4

standard 7
Pelayanan persalinan oleh tenaga (4+4+4+4+4+3+3) 3.7
kesehatan sesuai standard 7

30
 Pelayanan dan atau tujukan ibu (4+4+3+3+3+3+3) 3.2
hamil resiko tinggi / komplikasi 7

ibu hamil resiko tinggi / (5+5+5+4+4+4+4) 4.4

komplikasi 7

3. Biaya
No MASALAH Biaya Jumlah

1 kesehatan bagi Bumil sesuai (3+3+3+3+3+2+2) 2.7

standard 7
2 Pelayanan persalinan oleh (4+4+4+3+3+3+2) 3.2
tenaga kesehatan sesuai 7
standard
3 Pelayanan nifas lengkap (4+3+3+3+3+2+2) 2.8
sesuai standard 7
4 Ibu hamil resiko tinggi / (4+4+4+4+3+3+3) 3.5
komplikasi 7

Dari hasil diatas, didapatkan:

No MASALAH Keganasan Urgensi Biaya Total

1 Kesehatan bagi Bumil 3.5 3.4 2.7 9.6
sesuai standard

2 Pelayanan persalinan 4.2 3.7 3.2 11.1

oleh tenaga kesehatan
sesuai standard

31
 3 Pelayanan nifas lengkap 3 3.2 2.8 9
sesuai standard

4 Ibu hamil resiko tinggi / 4.4 4.4 3.5 12.3

komplikasi

C. Kemudahan Penanggulangan

No MASALAH KEMUDAHAN Jumlah

PENANGGULANGA
N
1 Kesehatan bagi Bumil sesuai standard (3+3+3+3+2+2+2) 2.57
7
2 Pelayanan persalinan oleh tenaga (3+3+3+2+2+2+2) 2.42
kesehatan sesuai standard 7
3 Pelayanan nifas lengkap sesuai (3+3+3+3+3+2+2) 2.71
standard 7
4 Ibu hamil resiko tinggi / komplikasi (5+5+4+4+4+4+4) 4.28
7

D. PEARL Factor

Terdiri dari beberapa faktor yang saling menetukan yaitu :

 Properti : Kesesuaian dengan program daerah/nasional/dunia

 Economy : Memenuhi syarat ekonomi untuk melaksanakannya

32
 Acceptability : Dapat diterima oleh petugas, masyarakat, dan lembaga

terkait

 Resources : Tersedianya sumber daya

 Legality : Tidak melanggar hukum dan etika

Skor yang digunakan diambil melalui 4vooting anggota kelompok

1 = Setuju

0 = Tidak Setuju

No MASALAH P E A R L
1 Kesehatan bagi Bumil sesuai standard 1 1 1 1 1
Pelayanan persalinan oleh tenaga
2 kesehatan sesuai standard 1 1 1 1 1

3 Pelayanan nifas lengkap sesuai standard 1 1 1 1 1

4 Ibu hamil resiko tinggi / komplikasi 1 1 1 1 1

Penilaian Prioritas Masalah

Setelah Kriteria A, B, C, dan D ditetapkan, nilai tersebut dimasukkan ke dalam

rumus :

 Nilai Proritas Dasar (NPD) = (A+B) x C

 Nilai Proritas Total (NPT) = (A+B) x C x D

33
Jadi, adapun Besar Proritas Masalah :
NPD = NPT =
No MASALAH A B C D
(A+B)xC (A+B)xCxD
Kesehatan bagi
Bumil sesuai (10+9.6) (10+9.6)x2.5
1 10 9.6 2.57 1
standard x2.57 = 34.67 7x1 = 34.67

Pelayanan
persalinan oleh (6.66+11.1)x
(6.66+11.1)x2
2 tenaga kesehatan 6.66 11.1 2.42 1 2.42x1=
.42=33.52
sesuai standard 33.52

Pelayanan nifas
lengkap sesuai (3.33+9) x (3.33+9)x2.7
3 3.33 9 2.71 1
standard 2.71= 33.41 1x1 = 33.41

Ibu hamil resiko (3.33+12.3)x

(3..33+12.3) x
4 tinggi / komplikasi 3.33 12.3 4.28 1 4.28x1 =
4.28= 55.97
55.97

Dari hasil tabel sebelumnya, didapatkan urutan dari proritas masalah adalah sebagai

berikut.

1. Ibu hamil resiko tinggi / komplikasi

2. Kesehatan bagi Bumil sesuai standard

3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan sesuai standard

4. Pelayanan nifas lengkap sesuai standard

Identifikasi Penyebab Masalah dengan Analisis Pendekatan Sistem

KOMPONEN KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

34
 MAN Tidak ada masalah

MONEY Tidak ada masalah

MATERIAL Tidak ada masalah

INPUT
METODE Tidak ada masalah

MARKETING Tidak ada masalah

 Kurangnya kesadaran kelompok

keluarga akan pengetahuan mengenai
resiko tinggi dan komplikasi dalam
LINGKUNGAN kehamilan

 Rendahnya pendidikan masyarakat

PROSES P1 Tidak ada masalah.

Masyarakat kurang pemahaman dan kesadaran

P2 tentang pentingnya resiko tinggi dan komplikasi
dalamkehamilan
P3 Tidak ada masalah.

Jadi, dapat di simpulkan adapun penyebab masalah berdasarkan hasil identifikasi

kelompok kami, diantaranya sebagai berikut :

a. Kurangnya kesadaran kelompok keluarga akan pengetahuan mengeni resiko

tinggi dan komplikasi dalam kehamilan

b. Rendahnya pendidikan masyarakat

35
c. Masyarakat kurang pemahaman dan kesadaran tentang pentingnya resiko

tinggi dan komplikasi dalam kehamilan

Tabel Paired Comparison

A B C Total

A B C 0

B C 1

C 0

Total Vertikal 0 1 0 1

Total
0 1 1 2
Horizontal

Total 0 2 1 3

36
 Tabel Kumulatif

B 2 2/3 x 100% 66,67% 33.33%

C 1 1/3 x 100% 33,33% 66.67%

A 0 0/3x 100% 0 100%

Jumlah 3 100%

Berdasarkan nilai kumulatif untuk menyelesaikan suatu masalah

yangberupa rendahnnya cakupan belum mencapai 80%, diantaranya adalah:

a. Kurangnya kesadaran kelompok keluarga akan pengetahuan mengenai resiko

tinggi dan komplikasi dalam kehamilan

b. Rendahnya pendidikan masyarakat

c. Masyarakat kurang pemahaman dan kesadaran tentang pentingnya

resiko tinggi dan komplikasi dalam kehamilan

37
 BAB V
KESIMPULAN

Selama kami menjalani kepanitraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

di Puskesmas Pampang Makassar, kami telah mengikuti beberapa kegiatan di

puskesmas.

Dari hasil analisis masalah didapatkan masalah rujukan ibu hamil risiko

tinggi/komplikasi di wilayah kerja Puskesmas Pampang tahun 2018.hal ini dapat

disebabkan karena:

 Kurangnya kesadaran kelompok keluarga akan pengetahuan mengenai resiko

tinggi dan komplikasi dalam kehamilan

 Rendahnya pendidikan masyarakat

 Masyarakat kurang pemahaman dan kesadaran tentang pentingnya resiko

tinggi dan komplikasi dalam kehamilan

38
Sehingga dari penyebab tersebut didapatkan Planning of Actionnya adalah:

 Meningkatkan penyuluhan dan edukasi tentang pentingnya pengetahuan

ibu hamil tentang risiko tinggi /komplikasi pada kehamilan.

 Menetapkan petugas yang memiliki tanggung jawab penuh terhadap ibu

hamil yang berisiko tinggi/komplikasi pada kehamilan.

 Pemberdayaan dan peningkatan mutu kader kesehatan mengenai

pentingnya pengetahuan tentang risiko tinggi /komplikasi pada kehamilan

di POSBINDU.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kementerian Kesehatan RI. Profil kesehatan Indonesia 2012. Jakarta:

Kementerian Kesehatan RI. 2013.http://www. kemkes.go.id

2. Dinas Kesehatan Surabaya. Monitoring dan Evaluasi ANC Terpadu. Dinkes

Surabaya 2014

3. Sudinkes jakbar. Evaluasi implementasi ANC terpadu dengan HIV dan sifilis.

2014.

4. Kementerian Kesehatan RI. Upaya menurunkan angka kematian ibu dan

kematian bayi perlu kerja keras. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.

http://www. depkes.go.id

5. Saifudin AB. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal. Jakarta: SalembaMedika; 2006.

39
6. PrasetyoB, Had SN. Penerapan antenatal terpadu pada ibu hamil di wilayah

kerja Puskesmas Sumobito Kabupaten Jombang. 2013

7. Erly M, Iyone ETS, Umboh JMI. Perilaku ibuhamil tentang antenatal care di

Puskesmas Bahu Kecamatan Malalayang Kota Manado. 2013.

8. Hamidi H. Pedoman-ANC-terpadu. 2014 April.: http://pedoman-ANC-

Terpadu.pdf

9. Mieke. Analisi implementasi program pelayanan antenatal terpadu pada ibu

hamil dengan malaria di Puskesmas Tobelo Kabupaten Halmahera Utara

Provinsi Maluku Utara. 2013

10. . Budhihardja. Pedoman pelayanan antenatal terpadu. 2010. http://Pedoman-

ANC-Terpadu.pdf

11. Hadijono S. Manajemen dan Rujukan Perdarahan Postpartum Dalam Upaya

Penurunan Morbiditas dan Mortalitas Maternal;Bag.Obsginsos/SMF-Obsgin RSUP

Dr. Kariadi-FK Undip, Semarang.

12. Chowdhury, R.I., Islam, M.A., GUlshan, J,.Chakraborty, N., 2007. Delivery

Complication and Healthcare Seeking Behavior: the Bangladesh Demographic

Health Survey, 1999-2000, health Soc Care Community, 15(3): 254-265.

13. DepartemenKesehatanRepublik Indonesia, 2006. Pedoman System Rujukan Maternal

dan Neonatal. Jakarta.

14. Jahn, A., Kowalewski, M., Kimatta,S.S., 1998. Obstetric Care in Southern Tanzania :

Does it Reach Those in Need?. Trop Med Int Health, 3(II): 926-932.

40
15. Macintyre, K. danHotchkiss., 1999. RD Referral Revisited: Community Financing

Schemes and emergency Transport in Rural Africa. SocSci Med, 49: 1473-1487.

16. Ruminjo, J., Cordero, C., Beattie, K.J., Wegner, M.N., 2003. Quality of Care in

Labor and Delivery: a Paradox in the Dominican Republic; Commentary,

ObstetGynecol, 82: 115-119.

41