Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER STATUS GIZI 1. Pendidikan Ayah? 1. Tidak tamat SD 2. SD 3. SMP 4. SMA/SLTA 5. PT 2. Pendidikan Ibu? 1. Tidak tamat SD 2. SD 3. SMP 4.

SMA/SLTA 5. PT 3. Riwayat imunisasi DPT Apakah anak ibu pernah mendapat imunisasi 1.Ya 2.Tidak DPT 1 DPT 2 DPT 3 4. Riwayat imunisasi BCG Apakah anak ibu pernah mendapat imunisasi BCG? 1. Ya, usia.... bulan 2. Tidak 5. Riwayat imunisasi campak Apakah anak ibu pernah mendapat imunisasi campak? 1.Ya, Usia........ bulan 2.Tidak 6. Berapa lama usia kehamilan? 1. < 9bulan 2. 9 bulan 3. > 9 bulan 7. Berapa usia ibu ketika hamil ....... tahun 8. Berapa berat badan anak sewaktu lahir? 1. <2500 gram 2. >2500 gram 9. Berapa panjang bayi sewaktu lahir ..... cm 10. Bagaimana cara persalinan? 1. Normal 2. Tindakan dengan alat/tanpa alat 3. SC 11. Apakah ibu pernah periksa gula darah saat hamil? 1. Ya 2. Tidak 12. Bila ya, apakah ibu didiagnosa kencing manis akibat kehamilan?

1.Ya 2.Tidak