No. Responden:……………..
Tanggal Pengisian:……………….
IDENTITAS RESPONDEN
Pendidikan terakhir :
1) tidak sekolah 4) SLTA / Sederajat
2) SD / MI 5) Akademi / Sarjana
3) SLTP
Pekerjaan Ibu :
1) Tidak bekerja 4) Petani
2) PNS 5) wiraswasta
3) Pegawai swasta 6) Lain-lain
Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap benar dengan membubuhi tanda (X) pada pilihan
jawaban disamping kanan pertanyaan berikut :
07 Bila berat badan anak berada pada garis kuning, anak hanya
perlu istirahat saja.
34 Anak mudah sakit jika berat badannya tidak naik tiga bulan
berturut.