NASKAH PENJELASAN

EVALUASI SISTEM SURVEILANS GIZI DI PUSKESMAS

Surveilans gizi adalah kegiatan pengamatan yang teratur dan terus menerus terhadap
masalah gizi masyarakat dan faktor-faktor yang terkait melalui kegiatan pengumpulan
data/informasi, pengolahan dan analisis data, dan diseminasi informasi yang dihasilkan.
Informasi yang dihasilkan merupakan masukan bagi pengambil keputusan untuk perumusan
kebijakan pembangunan kesehatan masyakarakat, perencanaan program perbaikan gizi
masyarakat, penentuan tindakan penanggulangan, serta evaluasi terhadap pengelolaan
program gizi. Agar sistem survailans dapat mencapai tujuannya, maka evaluasi merupakan
salah satu komponen yang penting untuk dilakukan.

Survei ini bertujuan untuk melakukan evaluasi sistem surveilans gizi yang dilakukan di
Puskesmas Kabupaten Banyuasin. Evaluasi dilakukan kepada pihak yang terkait dengan
sistem surveilans gizi di puskesmas. Dari hasil evaluasi yang didapatkan, akan kami gunakan
sebagai dasar untuk menentukan permasalahan yang dihadapai dalam pelaksanaan
surveilans gizi dan kemudian akan kami gunakan sebagai dasar untuk menentukan tindakan
intervensi yang tepat. Tindakan intervensi akan kami implementasikan untuk memperkecil
masalah yang ada dalam sistem surveilans gizi, sehingga sistem surveilans gizi di kabupaten
Banyuasin dapat berjalan dengan lebih baik dan mampu mencapai tujuannya.

Informasi dari Bapak/Ibu sangat kami harapkan dalam pengisian quesioner ini agar
kami dapat menentukan tindakan intervensi yang tepat. Jika ada hal-hal yang kurang
dimengerti, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin A.n
Sdr Ilaika Nusirwan, SKM, MSi No HP : 0811786106 dan Sdri Ade Kurnia Asih, SKM No Hp:
081273340873.

Demikianlah, atas kerjasama dan partisipasi saudara kami ucapkan terimakasih

 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
EVALUASI SISTEM SURVEILANS GIZI DI PUSKESMAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tempat Kerja :
Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi dalam survei ini secara sukarela tanpa
paksaan.

Banyuasin, 2021
Mengetahui,
Petugas Gizi Puskesmas
 KUESIONER
EVALUASI SISTEM SURVEILANS GIZI
DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUSIN
PROPINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2021

Hari / Tanggal : Puskesmas :

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Responden ......................................................................

2. Jenis Kelamin 1.Laki-laki 2. Perempuan

3. Umur ............................................................... tahun

4. Alamat ..................................................................

...................................................................

5. Nomor telepon / handphone ...................................................................

6. Pendidikan Terakhir 1. D3 gizi

2. D3 kesehatan non gizi,
sebutkan....................................
3. S1 gizi
4. S1 kesehatan non gizi,
sebutkan....................................
5. S2 kesehatan
6. S2 non kesehatan

7. Jabatan saat ini 1. Petugas Gizi

2. Bidan koordinator
3. Bidan desa
4. Lainnya, sebutkan.....................................

8. Lama menjabat dalam jabatan terakhir ...............................................................tahun

9. Lama Kerja di Puskesmas dalam jabatan ...............................................................tahun

terakhir

10. Lama kerja sebagai penanggungjawab ...............................................................tahun

surveilans gizi

11. Status Kepegawaian 1. PNS

2. Honorer

12. Apakah memiliki tugas rangkap selain 1. Tidak ada

sebagai petugas gizi? 2. Ada
 Berapa tugas rangkap yang dimiliki :
a. Satu tugas
b. Dua tugas
c. Tiga tugas
d. Empat tugas
e. Lebih dari empat tugas
Sebutkan jenis
tugas..............................................

B. FUNGSI UTAMA SISTEM SURVEILANS

Deteksi Masalah Gizi

1. Apakah sistem surveilans yang selama ini
berjalan sudah mampu mendeteksi adanya
permasalahan gizi di tingkat Puskesmas?
(tanyakan kayak no 4 kualitas)
1. Ya, sebutkan masalah gizi yang dapat
dideteksi.............................................
2. Tidak, alasan........................................

Penetapan indikator

2. Apa saja indikator surveilans gizi yang

selama ini dicatat dalam sistem surveilans
gizi di Puskesmas?

a. Indikator Kinerja Gizi

1) Balita ditimbang setiap bulan 1. Ya 2. Tidak

2) Balita naik BB nya 1. Ya 2. Tidak

3) Bayi mndapat IMD 1. Ya 2. Tidak

4) Bayi BBLR 1. Ya 2. Tidak

5) Bayi <6 bln lulus ASI Ekslusif

1. Ya 2. Tidak
6) Balita Gizi buruk yang mendapat
perawatan
1. Ya 2. Tidak
7) Balita Gizi kurang mendapat PMT
1. Ya 2. Tidak
8) Bayi dan balta mendapat Vitamin A
1. Ya 2. Tidak
9) Ibu Hamil Anemia
1. Ya 2. Tidak
10) Ibu Hamil KEK
1. Ya 2. Tidak
11) Ibu Hamil mendapat FE 90 tablet
1. Ya 2. Tidak
12) Ibu Nifas mendapat Vitamin A
1. Ya 2. Tidak
13) Jumlah RT yang menggunakan
garam beryodium
1. Ya 2. Tidak
14) Remaja putri mendapat TTD

b. Indikator Terkait SPM/ Renstra

 1) Balita kurus/Wasting 1. Ya 2. Tidak

2) Balita pendek/ Stunting 1. Ya 2. Tidak

3) Balita gizi kurang/ underweight 1. Ya 2. Tidak

4) Jumlah balita yang dientri sasarannya 1. Ya 2. Tidak

di ePPGBM

5) Jumlah balita yang dientri 1. Ya 2. Tidak

pengukurannya di ePPGBM

6) Jumlah kasus gizi buruk yang 1. Ya 2. Tidak

ditindaklanjuti/ diintervensi

7) Upload rencana kerja program 1. Ya 2. Tidak

berbasis data di ePPGBM

8) SOP Tatalaksana Gizi Buruk 1. Ya 2. Tidak

9) Adanya Tim Asuhan Gizi Buruk

terlatih
1. Ya 2. Tidak
Dokter,Perawat/bidan,Nutrisionis

10) Bayi < 6 bulan mendapat ASI Ekslusif 1. Ya 2. Tidak

Konfirmasi

3. Apakah dilakukan konfirmasi terhadap data 1. Ya

surveilans yang telah terkumpul untuk 2. Tidak, alasan........................................
memastikan kebenaran data? (misal ke
kader Posyandu)

Pelaporan

4. Dari mana sajakah sumber data surveilans

gizi di Puskesmas

a. Posyandu 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan..............................

b. Bidan desa 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan...............................

c. Layanan KIA Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan........................................

d. Layanan gizi Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan......................................

e. Laporan masyarakat 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan........................................
 f. Laboratorium 1. Ya 2. Tidak

Sebutkan........................................

g. Sumber lain, sebutkan ...................................................................

5. Bagaimanakah proses pengumpulan data ke

Puskesmas?

a. Secara aktif (Petugas Puskesmas 1. Ya

mengumpulkan data dari sumber data, 2. Tidak
misal ke Posyandu dll)
Sebutkan.....................................................

b. Secara pasif (Petugas Puskesmas 1. Ya

menerima laporan dari sumber data, 2. Tidak
misal dari Posyandu dll)
Sebutkan...................................................

6. Berapa periode waktu pengumpulan data

dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan untuk
indikator yang selama ini dilakukan :

a. Indikator Kinerja Gizi

1. Mingguan
1) Balita ditimbang setiap bulan 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
2) Balita naik BB nya 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
3) Bayi mndapat IMD 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
4) Bayi BBLR 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
5) Bayi <6 bln lulus ASI Ekslusif 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
6) Balita Gizi buruk yang mendapat 2. Bulanan
perawatan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
7) Balita Gizi kurang mendapat PMT 2. Bulanan
 3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
8) Bayi dan balta mendapat Vitamin A 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
9) Ibu Hamil Anemia 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
6. Mingguan
10) Ibu Hamil KEK 7. Bulanan
8. Trimester
9. Semester
10. Tahunan
1. Mingguan
11) Ibu Hamil mendapat FE 90 tablet 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
12) Ibu Nifas mendapat Vitamin A 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
13) Jumlah RT yang menggunakan 2. Bulanan
garam beryodium
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
14) Remaja putri mendapat TTD 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan

b. Indikator Terkait SPM/ Renstra

1.Mingguan
1) Balita kurus/Wasting 2.Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
2) Balita pendek/ Stunting 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
3) Balita gizi kurang/ underweight 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
4) Jumlah balita yang dientri sasarannya
 2. Bulanan
di ePPGBM 3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
5) Jumlah balita yang dientri 2. Bulanan
pengukurannya di ePPGBM 3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
6) Jumlah kasus gizi buruk yang 2. Bulanan
ditindaklanjuti/ diintervensi 3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
7) Upload rencana kerja program 2. Bulanan
berbasis data di ePPGBM 3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
8) SOP Tatalaksana Gizi Buruk 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan
1. Mingguan
9) Adanya Tim Asuhan Gizi Buruk 2. Bulanan
terlatih 3. Trimester
4. Semester
Dokter, Perawat/Bidan, Nutrisionis 5. Tahunan
1. Mingguan
10) Bayi < 6 bulan mendapat ASI Ekslusif 2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan

Analisis Data

7. Apakah dilakukan analisis terhadap data 1. Ya

surveilans yang telah terkumpul? 2. Tidak, alasan...................................

8. Apakah dilakukan analisis terhadap semua 1. Ya,

indikator?
2. Tidak, sebutkan indikator.........,

9. Berapa lama periode analisis data? 1. Mingguan

2. Bulanan
3. Trimester
4. Semester
5. Tahunan

10. Bagaimana cara melakukan analisis data? 1. Manual

2. Komputerisasi
3. Manual dan komputerisasi

11. Bagaimana bentuk penyajian data yang

 sudah dianalisis?

a. Narasi 1. Ya 2. Tidak

b. Tabel 1. Ya 2. Tidak

c. Grafik 1. Ya 2. Tidak

d. Peta 1. Ya 2. Tidak

Desiminasi Hasil

12. Apakah dilakukan umpan balik secara rutin 1. Ya

terhadap pihak-pihak yang melaporkan data
surveilans? Misal Posyandu 2. Tidak, alasan................................................

13. Apakah dilakukan penyebarluasan informasi 1. Ya

terkait data hasil analisis capaian indikator
kepada lintas sektor dan lintas program di 2. Tidak, alasan................................................
wilayah kerja puskesmas?

14. Waktu penyampaian informasi data hasil 1. Mingguan, saat .....

analisis capaian indikator kepada lintas 2. Bulanan, saat ....
sektor dan program, sebutkan 3. Trimester, saat ....
4. Semester, saat ....
5. Tahunan, saat ....

15. Bentuk penyampaian informasi tsb 1. Dokumen Narasi disertai tabel dan
grafik
2. Spanduk/ Banner
3. Buletin/ Jurnal
4. Lainnya.........

C. FUNGSI PENDUKUNG SISTEM SURVEILANS

Standar dan Pedoman

1. Apakah pernah mendapatkan buku 1. Ya (Lanjut pertanyaan nomor 2)

pedoman surveilans gizi? 2. Tidak (Lanjut pertanyaan nomor 4)

2. Kapankah buku pedoman tersebut .........................................................................

diterbitkan?

3. Apakah pernah ada sosialisasi terkait isi 1. Pernah

buku pedoman surveilans gizi? 2. Tidak pernah

Pelatihan

4. Apakah pernah mendapatkan 1. Pernah (Lanjut pertanyaan nomor 6)

pelatihan/sosialisasi terkait surveilans gizi 2. Tidak pernah (Lanjut pertanyaan nomor
10)

5. Berapa kali Anda mendapatkan ...............................................

pelatihan/sosialisasi terkait surveilans gizi?
6. Kapan terakhir kali Anda mendapatkan ...............................................
pelatihan/sosialisasi terkait surveilans gizi?

7. Apakah materi pelatihan/sosialisasi

membahas tentang :

a. Proses pengumpulan data 1. Ya 2. Tidak

b. Proses pelaporan data 1. Ya 2. Tidak

c. Proses pengolahan dan analisis data 1. Ya 2. Tidak

d. Indikator-indikator dalamsurveilans gizi 1. Ya 2. Tidak

8. Siapa penyelenggara pelatihan/sosialisasi 1. Kementerian Kesehatan

tersebut? 2. Dinas Kesehatan Propinsi
3. Dinas Kesehatan Kabupaten
4. Lainnya,
sebutkan........................................
 CHECKLIST PENDAMPINGAN DAN OBSERVASI EVALUASI SISTEM SURVEILANS GIZI
DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUASIN
TAHUN 2021

Puskesmas :

Indikator Pengamatan Ada Tida

k
Kelengkapan Kesesuaian Ketepatan Ada
format waktu
pengumpula
 n

Format Tepat Tidak

Tidak Format
Lengka tidak tepat
lengka standa
p standa
p r
r

A Input Pengumpulan dan Pencatatan data indikator

  1 Balita ditimbang di posyandu      

2 Balita naik BB

   3 Bayi mendapat IMD      

4 Bayi BBLR

5 Bayi < 6 bulan lulus ASI Ekslusif

Balita gizi buruk mendapat

6
perawatan

Balita Gizi kurang mendapat

7
PMT

Bayi dan Balita mendapat

8
vitamin A

9 Ibu Hamil anemia

1
  Ibu Hamil KEK      
0

1 Ibu Hamil mendapat FE 90

1 tablet

1
Ibu Nifas mendapat vitamin A
2

1 Jumlah RT menggunakan
3 garam beryodium

1
Remaja putri mendapat TTD
4

1
Balita kurus/wasting
5

1
Balita pendek/stunting
6

1
Balita gizi kurang/underweight
7

1 Jumlah balita yang dientri

8 identitasnya di ePPGBM

1 Jumlah balita yang dientri

9 pengukurannya di ePPGBM

2 Jumlah kasus gizi buruk yang

0 ditangani/ diintervensi
 2 Upload rencana kerja program
1 berbasis data di ePPGBM

2
SOP Tata laksana gizi buruk
2

2 Adanya tim asuhan gizi buruk

3 terlatih

2 Bayi < 6 bulan mendapat ASI

4 Ekslusif

B Proses Analisis Data

Data Faktor Determinan

1
Masalah di upload di ePPGBM

 2 Bentuk penyajian analisis data

a. Tabel
  b. Grafik      
c. Peta sebaran masalah
d. Deskripsi/ narasi
analisa

C Output Desiminasi Hasil/ publikasi

a. Paparan narasi disertai

tabel/grafik/peta
b. Spanduk/banner
c. Jurnal/ buletin
d. Website

Puskesmas melaksanakan surveilans gizi 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas mampu tatalaksana gizi

2. Ya 2. Tidak
buruk

Tim Pendamping,

1.

2.