Lampiran 3

Rek.Prov/F/VaksinasiKeluarga/2021
TABEL REKAPAN PER WILAYAH
PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA SAMPAI DENGAN TANGGAL . . . . .

PROVINSI :

TOTAL PELAYANAN 0

TANGGAL PELAYANAN

KABUPATEN/KOT ….. (contoh tanggal: 1 TOTAL

NO (Isi dengan tanggal pelayanan) dst ditambahkan sesuai jadwal pelayanan
A SEPTEMBER 2021) PELAYANAN

DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 1 DOSIS 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
dst 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

Yang melaporkan,

(Nama Lengkap)
Tata cara pengisian:
(1) Diisi dengan no urut kabupaten/kota
(2) Diisi dengan nama kabupaten/kota
(3) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
(4) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
(5) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
(6) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
(7) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
(8) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
(9) Total pelayanan
Lampiran 6

F.Lap/VaksinasiKeluarga/2021

LAPORAN PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN/KOTA : BANYUASIN
KECAMATAN : BANYUASIN II
NAMA TPMB : PUSKESMAS SUNGSANG
ALAMAT TPMB : Desa SUNGSANG I
NO HP/TLP TPMB : 089512840604
TANGGAL PELAYANAN : 4 November 2021

TOTAL PELAYANAN 50 (diisi Julmah Dosis I + Dosis 2)

STATUS VAKSINASI
IDENTITAS PESERTA VAKSINASI (ISI SALAH SATU DENGAN TANDA v)
NO KET
TUNDA
NAMA NIK ALAMAT NO HP/TLP DOSIS 1 DOSIS 2
SEMENTARA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 TINA 1607024107890183 SUNGSANG III 082175763593 √ sinovac
2 YULIANA 1607025201760002 SUNGSANG III 081377809672 √ sinovac
3 SINTA 1607024206000004 SUNGSANG III 085658661611 √ sinovac
4 SURYANI 1607024502780005 SUNGSANG III 082175763593 √ sinovac
5 NURSANA 1607024107690069 SUNGSANG III 082175763593 √ sinovac
6 PRANSISKA 1607024112090001 SUNGSANG III 081277889672 √ sinovac
7 DEWI 1607024107790019 SUNGSANG III 082175763593 √ sinovac
8 ELSA 1607024107910150 SUNGSANG III 082175763593 √ sinovac
9 ERNA 1607026507870002 SUNGSANG III 082375655349 √ sinovac
10 SINTA 1607024107970164 SUNGSANG III 082175763593 √ sinovac
11 MILA 1607024706800004 SUNGSANG III 085709032309 √ sinovac
12 MARISA SUSANTI 1607025809950002 SUNGSANG III 085789437949 √ sinovac
13 RESTI 1607024107960027 SUNGSANG III 085832821891 √ sinovac
14 YANTI 1607024107680050 SUNGSANG III 082175763539 √ sinovac
15 NELI 1607025007730003 SUNGSANG III 081368030938 √ sinovac
16 KHODIJAH 1607024107860043 SUNGSANG III 082281996355 √ sinovac
17 RISTA DEWI 1607024107890027 SUNGSANG III 082175763593 √ sinovac
18 ELI YANI 1607025106860005 SUNGSANG III 083167902707 √ sinovac
19 SILVIA 1607025708900008 SUNGSANG III 082178205797 √ sinovac
20 SURNIA 1607026904880002 SUNGSANG III 082377003515 √ sinovac
21 ITA PEROLINA 1607027005910003 SUNGSANG III 08990650704 √ sinovac
22 AMILIA 1607025001720001 SUNGSANG III 085709059781 √ sinovac
23 SONIA 1607024808000005 SUNGSANG III 087797518819 √ sinovac
24 MONALISA 1607024709900004 SUNGSANG III 082175763593 √ sinovac
25 MINA 1607025404630001 SUNGSANG III 085273351789 √ sinovac
26 FIRMAN 1607022806950001 SUNGSANG III 081366597824 √ sinovac
27 RUMLAH 1607024107910034 SUNGSANG III 082375655191 √ sinovac
28 ISMAIL 1607020107730244 SUNGSANG III 085269361942 √ sinovac
29 IWAN 1607021106750001 SUNGSANG III 081275321620 √ sinovac
30 DESI ELVIANI 1607025806850001 SUNGSANG III 085369565878 √ sinovac
31 AFRIZA WULANDARI 1607025704920003 SUNGSANG III 082375333841 √ sinovac
32 DESIANA 1607024107920017 SUNGSANG III 083172980395 √ sinovac
33 SAENA 1607024107570007 SUNGSANG III 081218851387 √ sinovac
34 KARTIKA 1607024107870026 SUNGSANG III 081218851387 √ sinovac
35 AMINA 1607025201660001 SUNGSANG III 089560570394 √ sinovac
36 FITRIA 1607024801780002 SUNGSANG III 0895605370394 √ sinovac
37 ANISAH 1607026209900005 SUNGSANG III 085383896443 √ sinovac
38 HARUN MATUSIN 1607020210400001 SUNGSANG III 085789161282 √ sinovac
39 ZAHARA 1607025206450001 SUNGSANG III 085789161282 √ sinovac
40 ROHAYA 1607024107600092 SUNGSANG III 082175763593 √ sinovac
41 MALA 1607024902900002 SUNGSANG III 085215129527 √ sinovac
42 ELVIZA 1607026705770002 SUNGSANG III 085272357454 √ sinovac
43 JAMUDIN 1607020107670012 SUNGSANG III 082377551756 √ sinovac
44 ERNA 1607025611760001 SUNGSANG III 08985776582 √ sinovac
45 LENI 1607024107810106 SUNGSANG III 08985776582 √ sinovac
46 BUNGA WARI 1607024107990149 SUNGSANG III 082175763593 √ sinovac
47 MASNA 1607024107820020 SUNGSANG III 082375655349 √ sinovac
48 ROHIMA 1607026308870001 SUNGSANG III 082375655191 √ sinovac
49 LENA 1607024402830003 SUNGSANG III 085383593128 √ sinovac
50 FAUGITA FERNANDA 1607026510010001 SUNGSANG III 0895605371021 √ sinovac
TOTAL 50 0

Mengetahui Yang melaporkan,

UPT PKM SSG

Tata cara pengisian:
(1) Diisi dengan no urut peserta vaksinasi
(2) Diisi dengan nama lengkap peserta vaksinasi
(3) Diisi dengan NIK peserta vaksinasi
(4) Diisi dengan alamat lengkap peserta vaksinasi
(5) Diisi dengan no HP/Tlp peserta vaksinasi
(6) Diisi dengan tanda centang (√) jika status vaksinasi peserta adalah Dosis 1
(7) Diisi dengan tanda centang (√) jika status vaksinasi peserta adalah Dosis 2
(8) Diisi dengan tanda centang (√) jika peserta ditunda sementara untuk vaksinasinya
(9) Diisi dengan keterangan