Lampiran 3

Rek.Prov/F/VaksinasiKeluarga/2021
TABEL REKAPAN PER WILAYAH
PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA SAMPAI DENGAN TANGGAL . . . . .

PROVINSI :

TOTAL PELAYANAN 0

TANGGAL PELAYANAN

KABUPATEN/KOT ….. (contoh tanggal: 1 TOTAL

NO (Isi dengan tanggal pelayanan) dst ditambahkan sesuai jadwal pelayanan
A SEPTEMBER 2021) PELAYANAN

DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 1 DOSIS 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
dst 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

Yang melaporkan,

(Nama Lengkap)
Tata cara pengisian:
(1) Diisi dengan no urut kabupaten/kota
(2) Diisi dengan nama kabupaten/kota
(3) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
(4) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
(5) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
(6) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
(7) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
(8) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
(9) Total pelayanan
Lampiran 6

F.Lap/VaksinasiKeluarga/2021

LAPORAN PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN/KOTA : BANYUASIN
KECAMATAN : BANYUASIN II
NAMA TPMB : PUSKESMAS SUNGSANG
ALAMAT TPMB : Desa SUNGSANG I
NO HP/TLP TPMB : 089512840604
TANGGAL PELAYANAN : 3 November 2021

TOTAL PELAYANAN 50 (diisi Julmah Dosis I + Dosis 2)

STATUS VAKSINASI
IDENTITAS PESERTA VAKSINASI (ISI SALAH SATU DENGAN TANDA v)
NO KET
TUNDA
NAMA NIK ALAMAT NO HP/TLP DOSIS 1 DOSIS 2
SEMENTARA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 M SOLEH 1607021212560003 SUNGSANG IV 089651620813 √ sinovac
2 SALMA 1607024308650003 SUNGSANG IV 089651620813 √ sinovac
3 DELAN 1607022403620001 SUNGSANG IV 085267774424 √ sinovac
4 SRI SULASTRI 1607025704720001 SUNGSANG IV 089651620813 √ sinovac
5 APRIZAL 1607020501740001 SUNGSANG IV 081278750697 √ sinovac
6 HALIL 1607021203550003 SUNGSANG IV 081278350091 √ sinovac
7 LESTARI 1607024107820174 SUNGSANG IV 082373644524 √ sinovac
8 YENI LUSIANA 1607025906800002 SUNGSANG IV 081367504000 √ sinovac
9 MITA APRIANTI 1607026704870002 SUNGSANG IV 0895600413897 √ sinovac
10 SELPI 1607026803980002 SUNGSANG IV 0895351779980 √ sinovac
11 RIZA NIA 1607025805870003 SUNGSANG IV 085267766539 √ sinovac
12 SUKENAH 1607024607680001 SUNGSANG IV 081329490922 √ sinovac
13 RENITA 1607025001900006 SUNGSANG IV 082380599021 √ sinovac
14 PIPIN ANDRIANI 1607025807940002 SUNGSANG IV 082176771426 √ sinovac
15 PUTRI WULANDARI 1607025404971001 SUNGSANG IV 089651620813 √ sinovac
16 SANAH 1607024107640060 SUNGSANG IV 089651475997 √ sinovac
17 ROSITA 1607026408870002 SUNGSANG IV 089651475997 √ sinovac
18 SADELI 1607020107760114 SUNGSANG IV 082373644524 √ sinovac
19 NAHLA ALIFIA BALQIS 1607024602040002 SUNGSANG IV 082176771426 √ sinovac
20 ZAIDAH 1607024107670021 SUNGSANG IV 087898477781 √ sinovac
21 BADRUN 1607020101660001 SUNGSANG IV 082176771426 √ sinovac
22 SONI STIAWAN 1607021012010003 SUNGSANG IV 082280109524 √ sinovac
23 BANDARSYAH 1607023001550001 SUNGSANG IV 082289225716 √ sinovac
24 RIA MANDA SARI 1607025003890002 SUNGSANG IV 082269726311 √ sinovac
25 RATNA DEWI 1607025405830001 SUNGSANG IV 081379141789 √ sinovac
26 WINDA FEBRIANTI 1607024103920001 SUNGSANG IV 081231599826 √ sinovac
27 PAISOL 1607020603700001 SUNGSANG IV 0895063126870 √ sinovac
28 MARYANI 1607026909890001 SUNGSANG IV 089651620813 √ sinovac
29 WIDIASTUTI 1607024702790001 SUNGSANG IV 082280802085 √ sinovac
30 PARTILA WATI 1607025806850001 SUNGSANG IV 081373330959 √ sinovac
31 ANGKUT 1607020810840001 SUNGSANG IV 081373330959 √ sinovac
32 TAPSIA 1607024801760002 SUNGSANG IV 0895603126870 √ sinovac
33 HJ AMNA 1607026107610005 SUNGSANG IV 089651620813 √ sinovac
34 MARWIYAH 1607026802770001 SUNGSANG IV 082179382015 √ sinovac
35 MALA 1607025003750004 SUNGSANG IV 089651475997 √ sinovac
36 MIA YUNITA 1607020107970054 SUNGSANG IV 082280163232 √ sinovac
37 HERTIA OKTAMI 1607026610951003 SUNGSANG IV 081271198329 √ sinovac
38 DESI AFRIANI 1607024206910001 SUNGSANG IV 081278611022 √ sinovac
39 PA I 1607020107550043 SUNGSANG IV 081278750697 √ sinovac
40 JULI 1607024207850002 SUNGSANG IV 089530604415 √ sinovac
41 MIRA 1607025006860007 SUNGSANG IV 081278750697 √ sinovac
42 JUMADI TRIWIBOWO 1607020809680003 SUNGSANG IV 085273705424 √ sinovac
43 KASMI 1607025109780003 SUNGSANG IV 085273705424 √ sinovac
44 PURWANTO 1607020107670030 SUNGSANG IV 085273705424 √ sinovac
45 INDRA AHMAD 1607022404840004 SUNGSANG IV 089512840604 √ sinovac
46 MOCH IQBAL 1607022507020041 SUNGSANG IV 089512840704 √ sinovac
47 BALKIS 1607026301800001 SUNGSANG IV 089512840604 √ sinovac
48 REHAN RAFASYA 1607020208090001 SUNGSANG IV 089512840604 √ sinovac
49 BAGASKARA 1607022606970003 SUNGSANG IV 0895351779890 √ sinovac
50 MARNI 1607026501830003 SUNGSANG IV 089512840604 √ sinovac
TOTAL 46 4 0

Mengetahui Yang melaporkan,

UPT PKM SSG

Tata cara pengisian:

(1) Diisi dengan no urut peserta vaksinasi
(2) Diisi dengan nama lengkap peserta vaksinasi
(3) Diisi dengan NIK peserta vaksinasi
(4) Diisi dengan alamat lengkap peserta vaksinasi
(5) Diisi dengan no HP/Tlp peserta vaksinasi
(6) Diisi dengan tanda centang (√) jika status vaksinasi peserta adalah Dosis 1
(7) Diisi dengan tanda centang (√) jika status vaksinasi peserta adalah Dosis 2
(8) Diisi dengan tanda centang (√) jika peserta ditunda sementara untuk vaksinasinya
(9) Diisi dengan keterangan