Lampiran 3

Rek.Prov/F/VaksinasiKeluarga/2021
TABEL REKAPAN PER WILAYAH
PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA SAMPAI DENGAN TANGGAL . . . . .

PROVINSI :

TOTAL PELAYANAN 0

TANGGAL PELAYANAN

KABUPATEN/KOT ….. (contoh tanggal: 1 TOTAL

NO (Isi dengan tanggal pelayanan) dst ditambahkan sesuai jadwal pelayanan
A SEPTEMBER 2021) PELAYANAN

DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 1 DOSIS 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
dst 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

Yang melaporkan,

(Nama Lengkap)
Tata cara pengisian:
(1) Diisi dengan no urut kabupaten/kota
(2) Diisi dengan nama kabupaten/kota
(3) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
(4) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
(5) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
(6) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
(7) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
(8) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
(9) Total pelayanan
Lampiran 6

F.Lap/VaksinasiKeluarga/2021

LAPORAN PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN/KOTA : BANYUASIN
KECAMATAN : BANYUASIN II
NAMA TPMB : PUSKESMAS SUNGSANG
ALAMAT TPMB : Desa SUNGSANG I
NO HP/TLP TPMB : 089512840604
TANGGAL PELAYANAN : 2 November 2021

TOTAL PELAYANAN 50 (diisi Julmah Dosis I + Dosis 2)

STATUS VAKSINASI
IDENTITAS PESERTA VAKSINASI (ISI SALAH SATU DENGAN TANDA v)
NO KET
TUNDA
NAMA NIK ALAMAT NO HP/TLP DOSIS 1 DOSIS 2
SEMENTARA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 RAHMAT HIDAYAT 1607023101030021 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
2 ANSORI 1607020307860002 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
3 RAHMAN NURHALIM 1607022508000001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
4 H. MUHAMMAD ZEN 1607020511490002 SUNGSANG II 081278433999 √ sinovac
5 DEWI 1607025205890002 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
6 DAHLIA 1607024607740003 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
7 NOPI 1607025207880006 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
8 KARMILA 1607024103820002 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
9 NONA 1607025511770001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
10 MIRA ANJANA 1607025512990002 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
11 LINA 1607025603800001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
12 TENA 1607024403710004 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
13 DINDA YOLANDA 1607025609960001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
14 KURNIA HAYATI 1607025001980006 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
15 CINDANA SARI 1607025401010002 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
16 FITRIANA 1607024312860002 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
17 M PADILAH 1607021910990004 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
18 NURDIN 1607020607930003 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
19 TINA PRATIWI 1607025508880010 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
20 ICHA 1607024206040001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
21 MARDIANA 1607027001730001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
22 SAKDIAH 1607026309810001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
23 AMNA 1607024608770001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
24 HJ ERMA 1607025103740007 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
25 MINAH 1607026801870002 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
26 JAMILA 1607024107710024 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
27 SOLBIAH 1607025210600001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
28 MEGA WATI 1607026707670001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
29 AMELIA 1607026105940002 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
30 SARAS 1607024401990001 SUNGSANG II 081340343559 √ sinovac
31 NURLELA 1607024202730001 SUNGSANG II 082278556908 √ sinovac
32 MILUN 1607024810750001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
33 NESTI NOPRIANTI 1607026811940001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
34 KARTIKA PUJA UTAMA 1607025008000003 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
35 BUNGA LESTARI 1607024209990006 SUNGSANG III 085768957909 √ sinovac
36 AMINUDIN 1607022708980001 SUNGSANG I 0895605370214 √ sinovac
37 RIYAN GUNAWAN 1607022107980001 MARGA SUNGSANG 089648822807 √ sinovac
38 SITIN 1607027001690001 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
39 SULAIKA 1607024703030003 SUNGSANG II 08785736620 √ sinovac
40 RAHMA APRILIA 1607027003020002 SUNGSANG II 089601127799 √ sinovac
41 SITI RAHMA DONA 1607024312010003 SUNGSANG II 082182471585 √ sinovac
42 MARISA 1607025204900002 SUNGSANG II 085832821847 √ sinovac
43 ALI 1607022004790002 SUNGSANG II 081272071989 √ sinovac
44 LATIP 1607021709580001 SUNGSANG II 082281490824 √ sinovac
45 RUSNA 1607026407610001 SUNGSANG II 082281490824 √ sinovac
46 ANJELI FITRIA SURYANI 1607026711020003 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
47 HJ SUKAJADI 1607026308720001 SUNGSANG II 081218828031 √ sinovac
48 ERAWATI 1607026506870001 SUNGSANG II 085273197600 √ sinovac
49 LILIS SURYANI 1607024303800006 SUNGSANG II 081272071980 √ sinovac
50 HIKMA 1607024107880178 SUNGSANG II 085273383623 √ sinovac
TOTAL 46 4 0

Mengetahui Yang melaporkan,

UPT PKM SSG

Tata cara pengisian:

(1) Diisi dengan no urut peserta vaksinasi
(2) Diisi dengan nama lengkap peserta vaksinasi
(3) Diisi dengan NIK peserta vaksinasi
(4) Diisi dengan alamat lengkap peserta vaksinasi
(5) Diisi dengan no HP/Tlp peserta vaksinasi
(6) Diisi dengan tanda centang (√) jika status vaksinasi peserta adalah Dosis 1
(7) Diisi dengan tanda centang (√) jika status vaksinasi peserta adalah Dosis 2
(8) Diisi dengan tanda centang (√) jika peserta ditunda sementara untuk vaksinasinya
(9) Diisi dengan keterangan