KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

UPT YANKES KECAMATAN IBUN

PUSKESMAS IBUN

Survei Mawas Diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas
responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti survey mawas diri.

NO RESPONDEN :
TGL WAWANCARA : ……………………………………………….

IDENTITAS KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………………...

2. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………...
3. Data Keluarga
No Nama Keluarga Usia L/P Status Dalam Status Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Perkawinan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

4. Jumlah Penghasilan Per bulan : Rp. .....................................................................

a. Kurang dari Rp.1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-
c. Rp. 3.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-
d. LebihdariRp. 5.000.000,-

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan/ fasilitas kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan …………..............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes,
Praktek Swasta) yang ada?
a. kurang dari 1 km c. 6-10 km
b. 1-5 km d. >10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi, sebutkan.................................................................................................
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta
a. BPJS/KIS/Askes/Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak
b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak
c. Askes/Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak mengikuti sama sekali

1
 KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI
UPT YANKES KECAMATAN IBUN
PUSKESMAS IBUN

KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi?
a. Ya, berapa jumlahnya…………(usia……. bulan)
b. Tidak, pertanyaan langsung lanjut ke nomor 12
2. Siapakah yang menolong persalinan bayi Anda?
a. Tenaga Kesehatan (dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit)
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan..............................................................................................................
3. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah< 2500gr)
cukup umur (hamil 9 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan .......................................................................................................................
5. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bulan)?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 6-12 bulan)(ket : indikator kadarzi)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................................
6. Apakah anda selalu membawa bayi anda ke Posyandu ?
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya............................................................................................
c. Tidak, alasan .......................................................................................................................
7. Apakah bayi anda memiliki buku KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................................
8. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasan.........................................................................................................................
9. Apakah anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda mengerti isi buku KIA, tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Cara menyusui bayi
b. Imunisasi
c. Pemberian kapsul vitamin A
d. Pemberian makanan pendamping ASI
e. Tidak mengerti
11. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi sesuai usia (lihat buku KIA/KMS)
a. Ya, lengkap sesuai usia
b. Tidak lengkap sesuai usia, alasan.........................................................................................
c. Tidak sama sekali
12. Apakah dikeluarga Anda mempunyai anak balita (usia 1-5 tahun/13-60 bulan)?
a. Ya, berapa jumlahnya.........................................................................................................
b. Tidak, jika tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke pertayaan no.19
13. Apakah anda selalu membawa anak balita anda ke Posyandu ? (lihat buku KIA/KMS)
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya…………………………………………………………….
c. Tidak, alasan ........................................................................................................................
14. Apakah anak balita Anda memiliki buku KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak, alasan........................................................................................................................
15. Apakah Anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasan.....................................................................................................................
16. Apakah Anda sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
c.

2
 KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI
UPT YANKES KECAMATAN IBUN
PUSKESMAS IBUN

17. Apakah Anda mengerti isi buku KIA,tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Cara memberi makan anak
b. Cara merangsang perkembangan anak
c. Pemberian vit. A pada anak
d. Obat yang harus disediakan dirumah
e. Tidak
18. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/buruk (lihat dalam
KMS)?
a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan....................................................................................
b. Tidak
19. Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian pada satu tahun terakhir?
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya.................................................. 2.Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya.................................................. 2.Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya.................................................. 2.Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya.................................................. 2.Tidak

KESEHATAN REMAJA
1. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam kurun
waktu 6 bulan terakhir ?
a. Pernah, topiknya...................................................................................................................
b. Tidak
2. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orang tua dan/atau keluarga
b. Berbicara dengan teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (seperti mabuk, merokokdll )
e. Lainnya..................................................................................................................................
3. Apakah remaja aktif dalam kegiatan di lingkungan masyarakat?
a. Ya, sebutkan kegiatannya…………………………………………………………………..
b. Tidak

KESEHATAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS) 15 – 45 TAHUN

1. Apakah PUS menggunakan kontrasepsi?
a. Ya
b. Tidak, sedang program kehamilan
c. Tidak, alasan……………………………………………………………………………….
2. Bila ya, alat kontrasepsi apakah yang digunakan oleh PUS ?
a. Pil KB
b. Suntik KB
c. Susuk (inplant)
d. IUD (spiral)
e. Kontrasepsi mantap (steril)
f. Lainnya.........

KESEHATAN IBU HAMIL DAN NIFAS

1. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu hamil?

a. Ya
b. Tidak, bila tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke no. 19
2. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan, dimana?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan Desa setempat
e. Bidan Praktek swasta lain.

3
 KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI
UPT YANKES KECAMATAN IBUN
PUSKESMAS IBUN

4. Apakah selama kehamilan ini, ibu hamil punya buku KIA?

a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu hamil selalu membawa buku KIA setiap periksa kehamilan?
a. Ya
b. Tidak, alasan... ………………………………………………………………………………………
6. Apakah ibu hamil sudah pernah membaca buku KIA?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu hamil mengerti isi buku KIA tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin
b. Pemberian imunisasi pada ibu hamil
c. Tanda bahaya kehamilan
d. Tanda bayi akan lahir
e. Tidak mengerti
8. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? (lihat Buku KIA atau Kartu Periksa
lainnya : min 1 x pada T1, 1x pada T2 dan 2 x pada T2)
a. Ya
b. Tidak, alasan.. ...................................................................................................................................
9. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT sesuai jadwal ?
a. Sudah
b. Belum
10. Dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas Poned
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan
e. Dukun
f. Lainnya, sebutkan ...................................................................................................................
11. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan.…………….................................................................................…………………….
b. Tidak
12. Apakah anda memiliki stiker P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah di depan rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang stiker P4K(Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi)?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………......................................................................................……………..
14. Apakah selama kehamilan ini, ibu mendapat TTD (Tablet Tambah Darah) (minimal 90 tablet selama masa
kehamilan, isian sesuaikan dengan umur kehamilan ibu)? (ket : indikator kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………......................................................................………
15. Apakah Anda/keluarga Anda mengetahui kelas ibu hamil (untuk ibu hamil usia kehamilan 20-32 minggu)?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah Anda/keluarga Anda ada yang pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
17. Apa saja yang dibicarakan dalam kelas ibu hamil? Jawaban bisa lebih dari satu (bila pernah ada yang
mengikuti kelas ibu hamil)
a. Kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan
b. Perawatan kehamilan
c. Persalinan
d. Perawatan nifas
e. Tidak tahu
18. Bagaimanakah respon dari suami atau keluarga anda setelah anda mengikuti kelas ibu hamil?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
19. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu nifas?
c. Ya
d. Tidak, bila tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke sesi pertanyaan selanjutnya

4
 KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI
UPT YANKES KECAMATAN IBUN
PUSKESMAS IBUN

20. Apakah ibu nifas (dalam 40 hari setelah ibu melahirkan) mendapatkan 2 kapsul vitamin A merah
(1 kapsul diminum setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi diminum pada hari berikutnya paling
lambat pada hari ke-28)?
a. Ya
b. Tidak

KESEHATAN LANSIA
1. Apakah di anggota keluarga anda ada lansia?
a. Ya
b. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan sesi selanjutnya
2. Bila ada lansia, apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak

GANGGUAN KESEHATAN
1. Apakah di keluarga anda pernah ada yang didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di keluarga anda pernah menderita batuk berdahak ≥ 2minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah/batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan
demam > 1 bulan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di keluarga anda pernah ada yang didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila ya, apakah selama ini meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah di keluarga anda pernah ada yang didiagnosis menderita gangguan jiwa berat?
a. Ya
b. Tidak
7. Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
a. Ya
b. Tidak

5
 KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI
UPT YANKES KECAMATAN IBUN
PUSKESMAS IBUN

OBSERVASI RUMAH DAN LINGKUNGAN

Lakukan observasi dan berilah tanda ceklis pada kolom yang sesuai
No Uraian Ya Tidak
1 Ventilasi rumah memadai (minimal 20% dari luas lantai Kamar )
2 Pencahayaan siang hari memadai (tidak perlu lampu)
3 Lantai rumah minimal diplester dengan semen
4 Kondisi di dalam rumah secara umum bersih
5 Kondisi sekitar pekarangan rumah bersih
6 Ada saluran pembuangan air limbah (SPAL)
7 Kondisi SPAL bersih dan lancar
8 Adanya tanaman obat keluarga (TOGA) memadai dan terawat baik
9 Ada barang-barang bekas yang dapat menjadi Perkembangan jentik nyamuk
10 Jentik nyamuk positif pada tempat penampungan air
11 Terdapat kandang ternak di sekitar pekarangan
12 Kondisi kandang ternak terawat dan bersih
13 Ada jamban / WC keluarga
14 WC bersih dan berfungsi baik
15 Mempunyai septic tank
16 Jarak sumber air dan septic tank ≥ 10 meter
17 Adanya sarana P3K (Pertolongan Pertaa Pada Kecelakaan)
18 Rumah Permanen
19 Kepadatan hunian cukup ( 9 m2 per orang)
20 Air yang digunakan untuk sehari-hari kualitas nya baik (bebas dari
pencemaran:tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna)

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

Berilah tanda ceklis sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?
2 Apakah anggota keluarga merokok didalam rumah?
3 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan?
4 Apakah ada anggota keluarga anda yang minum miras/narkoba?
5 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
6 Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk
minimal 1 minggu sekali?
7 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik atau olahraga minimal
30 menit tiap hari?
8 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
9 Apakah keluarga anda mempunyai tanaman obat keluarga?
10 Apakah keluarga anda biasa minum air dengan air dimasak lebih dahulu?
11 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
12 Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun setelah BAB?
13 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
14 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
15 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu?
16 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?
17 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi atau minimal 1 jam
sehari?

6
 KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI
UPT YANKES KECAMATAN IBUN
PUSKESMAS IBUN

PROGRAM PUSKESMAS

Menurut Bapak/Ibu, program puskesmas mana saja yang

Bapak/Ibu paling butuhkan?
Kesehatan Lingkungan (Kesling)
No Program Ceklis
1 Konseling sanitasi lingkungan
2 Pemeriksaan industri rumah tangga
3 Pemeriksaan tempat –tempat umum
( Pasar, terminal , perkantoran, tempat peribadatan )
4 Pemeriksaan Tempat pengolahan Makanan
(Warung makan, katering )
5 Pemeriksaan Depot Air dan Minuman Kemasan
6 Pembinaan air bersih
7 Pembinaan lingkungan sehat
8 Pemeriksaan rumah sehat
( Jamban , Sumur , dan SPAL )
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
No Program Ceklis
1 Pemeriksaan kesehatan ibu hamil
2 Pelayanan Keluarga Berencana ( KB )
3 Pemeriksaan kesehatan bayi dan balita
4 Pemeriksaan kesehatan murid TK
5 Pelayanan kesehatan Reproduksi Remaja
6 Pemeriksaan kesehatan Lansia
7 Kelas ibu hamil
8 Kelas Ibu Balita
9 Penenmpelan stiker P4K dirumah ibu hamil
10 Pemberian makanan tambahan untuk ibu hamil
11 Penyuluhan kesehatan ibu / bayi
12 Penyuluhan ASI Eksklusif
13 Penyuluhan Anemia dan distribusi Fe
Pemberantasan & Pencegahan Penyakit Menular (P2P)
No Program Ceklis
1 Pemeriksaan Dahak untuk TBC & Laboratorium lengkap
2 Penyuluhan tentang penyakit menular ( Diare, ISPA,TB, DBD dsb) di Puskesmas
& di masyarakat
3 Pelayanan pemeriksaan & pengobatan penyakit menular di Puskesmas
(Diare, ISPA,TB, DBD dsb)
4 Penjaringan penyakit menular di masyarakat
5 Pemantauan Jentik Berkala (PJB)/ PSN
6 Fogging / Pengasapan
7 Penyelidikan Epidemiologi
8 Penyebaran media informasi tentang penyakit menular
Promosi Kesehatan (Promkes)
No Program Ceklis
1 Penyuluhan PHBS ( Perilaku Hidup Bersih & Sehat )
2 Pengkajian & pembinaan PHBS di bebagai tatanan ( RT, Kantor, Sekolah, dsb)
3 Penyuluhan kesehatan di dalam gedung Puskesmas

7
 KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI
UPT YANKES KECAMATAN IBUN
PUSKESMAS IBUN

4 Penyuluhan Kesehatan di luar gedung ( di masyarakat/RW/Posyandu/Sekolah)

5 Konseling/Konsultasi kesehatan
6 Pembinaan kader kesehatan
7 Pembinaan Pengobatan Tradisional (BATRA)
8 Pengembangan & Pembinaan Desa Siaga
9 Penyebaran media informasi kesehatan
( Leaflet, poster, dsb)
10 Pengembangan & Pembinaan Tanaman Obat Keluarga ( Toga )
11 Membina kerjasama dengan Karang Taruna, PKK, LSM & organisasi lain dalam
bidang kesehatan
12 Pembinaan Saka Bakti Husada (SBH)
13 Pengembangan UKBM Desa Siaga
14 Mengadakan Survey Mawas Diri di masyarakat
15 Mengadakan Musyawarah Tingkat Desa/Kelurahan
16 Pengembangan & pembinaan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) :
Posyandu, Posbindu, UKS, UKK, & Poskestren)
Gizi
No Program Ceklis
1 Pemberian Vitamin A balita
2 Pemberian Vitamin A untuk ibu nifas
3 Pemberian obat cacing untuk balita
4 Pembinaan kader posyandu
5 Pelayanan klinik gizi
6 Monitoring kegiatan posyandu
7 Pemantauan garam beryodium di masyarakat
8 Monitoring kasus gizi buruk
9 Pemberian PMT pemulihan
10 Lomba Cerdas cermat kader posyandu
11 Lomba rumah sehat kader posyandu
12 Lomba penyuluhan kader posyandu
13 PSG balita
14 Penyuluhan Keluarga Sadar Gizi

Bila program puskesmas yang ada harapkan tidak tercantum di atas, silahkan tuliskan program yang
Bapak/Ibu harapkan.
a.......................................................................................................................................................................
b.......................................................................................................................................................................
c.......................................................................................................................................................................

Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari program yang ada di puskesmas untuk peningkatam di waktu yang
akan mendatang
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................