PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. Dr. Soetomo Poros Desa Waelumu Kec. Wangi-Wangi Kabupaten Wakatobi Telp. (0404 )21137 Kode Pos 93791

INSTRUMEN SURVEI MAWAS DIRI

Survei mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk menegetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survei ini sangat berguna bagi identifikasi
masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan di
jaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan saudara mengikuti survei mawas diri.
Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survei Mawas Diri.
……………………,………………….….…….
Petugas Survei Nama Responden

(…………..…………….) (……………………….)

IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat
Tanggal Wawancara

DATA KELUARGA *)
No Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan
keluarga

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat a. Tenaga Kesehatan
berobatnya ? b. Traditional (dukun atau
alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain – lain, sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan a. Kurang dari 1 km
(Puskesmas/Pustu/Poskesdes) yang ada ? b. 1-5 km

1
 c. 6-10km
d. > 10 km
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan ? a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4 Apakah Anda mempunyai Jaminan Kesehatan ? a. Ya , sebutkan
…………..
b. Tidak, alasan
………….

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil? a. Ya, lanjut ke No 2
b. Tidak, lanjut ke No 14
2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat a. Rumah sakit
melahirkan ? b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan a. Tidak pernah,
pemeriksaan kehamilan ? b. Alasan,………………….
c. 1-3,
d. Alasan,…………………..
e. 4 atau lebih
4 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami a. Ya, sebutkan, ………………….
gangguan kehamilan ? b. Tidak
5 Siapakah yang menolong persalinan ? a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
6 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, Penyebabnya : 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, Penyebabnya : 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, Penyebabnya : 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, Penyebabnya : 2. Tidak
7 Apakah di keluarga Anda pernah terlahir bayi BBLR (Berat a. Ya
Badan Lahir Rendah/ kurang dari 2.500gr)? b. Tidak
8 Berapa usia anak terakhir Anda ? bulan
9 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda ? a. BCG
b. Hepatitis B……… kali
c. DPT…….. Kali
d. Polio ……… kali
e. Campak
f. Lainnya, sebutkan ………….
g. Tidak lengkap sesuai usia
10 Berapa kali dalam setahun anak balita Anda ditimbang a. 1-7 kali, alasan …….
(posyandu/puskesmas) ? b. 8 kali atau lebih
11 Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi a. Ya, Apa tindakan yang Anda
kurang/BGM/buruk ? lakukan :
…………………………………
……………
b. Tidak
2
12 Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya a. Ya.
diberikan ASI saja sampai usia 6 bulan) ? b. Tidak
Alasan …………
13 Kapan usia bayi di beri MPASI ? …… bulan
14 Apakah Anda atau pasangan menggunakan alat kontrasepsi a. Ya,Sebutkan………..
? b. Tidak, sebutkan
15 Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi ? a. Ya
b. Tidak, alasan …………
16 Apakah keluarga Anda selalu mengkomsumsi aneka ragam a. Ya
makanan/menu seimbang ? b. Tidak, alasan …………
17 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber a. Ya
iodium ? b. Tidak, alasan ………….
18 Bagaimana penyimpanan garam ber iodium a. Wadah tertutup
b. Wadah terbuka

C. P2P ( Pencegahan dan Pengendalian Penyakit )

1. Menurut Anda, perlukah melibatkan kader dalam penemuan penderita TBC?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
Alasan ............................................................................................................................................
2. Perlukah setiap orang yang batuk lebih dari 3 minggu diperiksa dahaknya?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
Alasan .............................................................................................................................................
3. Perlukah melakukan imunisasi pada usia balita (bayi lima tahun) ?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
Alasan …........................................................................................................................................
4. Perlukah calon pengantin di imunisasi ?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
Alasan .............................................................................................................................................
5. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit?
a. Batuk pilek, sebutkan penderitanya : ...............................................
b. Diare, sebutkan penderitanya : ...............................................
c. Demam berdarah, sebutkan penderitanya : ...............................................
d. TBC, sebutkan penderitanya : ...............................................
e. Demam tifus, sebutkan penderitanya : ...............................................
f. Gatal – gatal, sebutkan penderitanya : ...............................................
g. Campak ( paripit ), sebutkan penderitanya : ...............................................

3
 h. Hepatitis, sebutkan penderitanya
i. Cacar air (tusul), sebutkan penderitanya
j. Pneumonia/batuk yang berulang-ulang
( balita ), sebutkan penderitanya
k. Kusta
l. Lumpuh layuh
m. Batuk rejan (100 hari)
: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................
: .............................................
: .............................................
: .............................................

D. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (Lingkari Yang Dijawab)
 Batuk Pilek  Sesak Napas  
 Malaria  Diare
 Demam Berdarah  Campak (Gabangen)
 TBC  Cacar Air
 Tifus (Cangkrang)
 Gatal Gatal  Hepatitis (Sakit
Kuning)
 Lainnya,…………
 ……………………
Lama Kasus Kasus
No Penyakit Nama Penderita Umur
Berobat Lama Baru

E. KESEHATAN LINGKUNGAN (Kesling)

1. Berapakah luas rumah keluarga yang ditempati?
Luas : ………. m2
2. Dimana anggota keluarga apabila ingin buang air besar ? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. WC
b. Sungai
c. Menumpang wc tetangga
d. Lainnya, sebutkan …..
3. Sarana WC keluarga, syarat : lantai bersih, pencahayaan cukup ( ada penutup ), jarak
peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 m, tersedia air bersih, memiliki septic tank,
4
 a. Ada sarana yang memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat, alasan
c. Tidak ada WC, lanjut nomor 5
4. Jarak tangka septik dengan sumber air bersih
a. Kurang dari 10 meter
b. Lebih dari 10 meter
5. Dimana Anda membuang kotoran bayi dan balita Anda ? ( apabila punya bayi / balita )
a. Di WC / toilet
b. Di tempat sampah
c. Sungai
d. Lain – lain, sebutkan : .....................................................................................
6. Perlukah setiap rumah memiliki WC keluarga ?
a. Perlu
b. Tidak perlu, alasan ……………………………………………………………..
7. Penyediaan air bersih, mengambil sumber dari (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur d. Penampungan air hujan
b. Sungai e. Sumur bor
c. Sumur galian f. Lainnya, sebutkan ………………..
8. Apakah perlu mengolah / memasak air sebelum dikonsumsi?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ..................................
9. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Mandi di sungai
10. Pembuangan limbah rumah tangga (limbah cuci piring, cuci pakaian, kamar mandi)
a. Tergenang di pekarangan b. Ke sawah atau kebun
c. Ke sungai/ selokan d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/ SPAL
e. Lainnya, sebutkan ……………….

11. Bagaimana cara mengelola sampah rumah tangga?

a. Dibakar
b. Ke sungai
c. Lubang galian
d. Lain-lain ………………………………………
12. Jendela/ ventilasi
a. Ada di seluruh jenis ruang/ kamar dan cukup
b. Ada hanya pada sebagian ruang/ kamar
c. Tidak ada, alasan …………………………………………..
5
 13. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat; sapi, kuda, kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan ……………………………
e. Tidak ada hewan ternak, lanjut nomor 14
14. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/ menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang
15. Menurut Anda perlukah memberantas jentik nyamuk di rumah dan di sekitar rumah Anda?
a. Perlu
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................................

F. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA DAN PROMOSI KESEHATAN

1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya, siapa saja …………………… b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
a. Ya b. Tidak, alasan ……………………
3. Perlukah dilakukan praktik cuci tangan yang baik dan benar bagi anak – anak ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
4. Jika perlu, pada usia berapa anak yang dilakukan pelatihan cuci tangan?
a. TK c. SMP
b. SD d. Sejak dini
5. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya b. Tidak, alasan ……………………
6. Apakah ada anggota keluarga Anda yang mengkonsumsi Minuman keras/ Narkoba?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya b. Tidak, alasan ……………………

8. Apakah keluarga Anda terbiasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu?
a. Ya b. Tidak, alasan ……………………
9. Apakah keluarga Anda terbiasa Buang Air besar di WC?
a. Ya b. Tidak, alasan ……………………
10. Apakah keluarga Anda mencuci tangan dengan sabun setelah BAB?
a. Ya b. Tidak, alasan ……………………

6
 11. Apakah keluarga Anda terbiasa melakukan aktivitas fisik/ olahraga minimal 30 menit tiap
hari?
a. Ya b. Tidak, alasan ……………………
12. Apakah keluarga Anda terbiasa membuka jendela setiap pagi hari atau minimal setengah
hari?
a. Ya b. Tidak, alasan ……………………
13. Menurut Anda, perlukah diadakan kegiatan penyuluhan kesehatan?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Tidak perlu
14. Jika perlu, berapa kali dalam sebulan kegiatan penyuluhan diadakan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
15. Dimana sajakah perlu dilakukan penyuluhan?
a. Sekolah
b. Kelompok masyarakat
c. Posyandu/ Posbindu
d. Semua perlu
16. Menurut Anda, apa sajakah materi yang penting dan perlu dalam kegiatan penyuluhan?
(Jawaban boleh lebih dari satu)

1. PHBS (Perilaku Hidup 9. DBD 17. Kanker

Bersih dan Sehat) 10. TBC 18. Hipertensi (darah tinggi)
2. Kesehatan dan kebersihan 11. ISPA 19. Diabetes
Lingkungan 12. Pneumonia 20. Stroke
3. Jajanan sehat 13. Diare 21. Jantung
4. Gizi 14. Kusta 22. HIV/ AIDS
5. Kesehatan gigi 15. Rabies 23. NAPZA (Narkotika dan Zat
6. Kesehatan Ibu dan Anak 16. Campak Adiktif)\
7. Keluarga Berencana 17. Polio 24. Rokok ( bahaya merokok )
8. Imunisasi 18. Tetanus

G. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja dalam menggunakan waktu senggang?
a. Nongkrong bersama teman-temannya
b. Hal positif : olahraga, kegiatan rohani
c. Lainnya :
2. Apakah remaja pernah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang rokok,
narkoba dan sex bebas?
a. Pernah, dimana :
b. Tidak
3. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara dengan teman
7
 c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif ( mabuk, merokok, dll )
e. Lainnya : ……………………………
4. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Pernah, dimana :
b. Tidak pernah
5. Apakah terdapat organisasi remaja di tempat anda?
a. Ada dan masih aktif Nama organisasi remaja : ................................................
b. Tidak ada

H. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat posyandu lansia ditempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apa yang sering dialami lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi ( darah tinggi )
c. Asam urat
d. Diabetes mellitus ( kencing manis )
e. Kolesterol
f. TBC
g. Sakit gigi
4. Masalah kesehatan yang dikeluhkan
Gejala : ..................................................................

I. UKS ( Usaha Kesehatan Sekolah )

1. Apakah di sekolah anak anda terdapat kegiatan UKS ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di sekolah anak anda terdapat guru pembina UKS terlatih?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di sekolah anak anda terdapat dokter kecil terlatih?
a. Ya
b. Tidak

4. Apabila tidak ada dokter kecil di sekolah anak anda, apakah perlu dibentuk dokter kecil ?
a. Perlu
b. Tidak, alasan : .................................................................................................

5. Menurut anda, program UKS di sekolah yang penting adalah... ( jawaban boleh lebih dari satu ):
8
 a. Pemeriksaan gigi dan mulut
b. Sikat gigi massal
c. Penjaringan kesehatan
d. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut

6. Apa saja permasalahan kesehatan di sekolah saat ini?

Masalah kesehatan : ....................................................................................................

J. KESEHATAN OLAHRAGA
1. Apakah ada kelompok olahraga rutin di wilayah desa / kelurahan anda?
a. Ada
b. Tidak

2. Apa jenis kelompok olahraganya?

a. Sepakbola / futsal, Nama Klub :
b. Bola voli, Nama Klub :
c. Karate Nama Klub :
d. Senam Nama Klub :
e. Lain – lain, sebutkan : ......................................

3. Apakah perlu upaya kesehatan olahraga di wilayah anda?

a. Ya
b. Tidak

K.KESEHATAN JIWA
1. Apakah Anda mengetahui tanda – tanda orang yang mengalami gangguan kejiwaan?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah ada diantara keluarga Anda / di sekitar Anda yang mengalami gangguan kejiwaan?
a. Ada, Nama : Umur :
b. Tidak

3. Kalau ada, apakah yang mengalami gangguan kejiwaan itu dipasung?

a. Ya, alasan :
b. Tidak

4. Apakah menurut Anda perlu adanya kader kesehatan jiwa?

a. Perlu, alasan :
b. Tidak, alasan :

L. KESEHATAN TRADISIONAL
1. Apakah Keluarga anda memiliki TOGA ?
a. Ya
9
 b. Tidak
2. Jika sakit apakah bisa menggunakan obat tradisional ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kemampuan melakukan pengobatan tradisional
? ( Dukun melahirkan / Dukun Pijat / Tukang Gigi )
4. Apakah ada Anggota Keluarga yang memiliki gangguan jiwa ?
a. Susah Tidur ( Insomnia )
b. Stres ( skizopprenia )
M. UKGM
1. Apakah Keluarga memiliki pengetahuan tentang kesehatan gigi ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga perna sakit gigi ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya berobat kemana ?
a. Mengobati sendiri / Ramuan
b. Ke Tukang Gigi
c. Puskesmas / Dokter Gigi
5. Jika mengalami kehilangan gigi dan ingin mengganti dengan gigi palsu kemana ?
a. Tukang Gigi
b. Puskesmas / Dokter Gigi
6. Jika mengalami sakit Gigi dan ingin mencabut giginya kemana ?
a. Cabut sendiri
b. Ketukang gigi
c. Beli obat diwarung
d. Puskesmas / Dokter Gigi

N. HARAPAN / MASUKAN / SARAN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

10