Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
pppp PUSKESMAS WAETUNO
Jln.DrSoetomoPorosDesaWaelumuKec.Wangi-Wangi Tlp (0404)21137

NO RM :……………………………………………………………

NO KK : No Kartu(KIS/BPJS/KTP)

NamaKK : Pendidikan :

Nama Peserta : Pekerjaan :

UmurPenderita : Agama :

Alamat : KartuPoli : MTBS/UMUM/GIGI/KIA

Tanggal S O A P Ket

Anda mungkin juga menyukai