KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui pemasalahan kesehatan
dimasyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan
masukan untuk pecehan kesehatan dimasyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaanya

IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat
Tanggal Wawancara
DATA KELUARGA*)
N Status dalam
Nama Umur I/P Pendidikan Pekerjaan Jamkes yg dmiliki
o Keluarga

*) Harap Menunjukan Kartu Keluaraga

Penghasilan Perbulan Rp
ASKES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Siapa Yang menjadi alternative pertama ketika anda/ anggota keluarga sakit
a. Dokter
b. Bidan / Perawat
c. Dukun
d. Di obati sendiri

2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas

(puskesmas, pustu, poskesdes,praktek swasta a. 1-5 KM
b. 6-10 KM
c. > 10 KM
3 Ketika anggota Keluarga ada yang sakit, apakah menggunakan Fasilitas Pelayanan Kesehatan?
a. Ya, dimana……………………
c. Tidak, Alasan………………….
KIA, GIZI DAN IMUNISASI
1 Apakah di keluarga anda mempunyai Balita atau ibu hamil a. Ya, lanjut ke No. 2
b. Tidak, lanjut ke NO 12
2 Bila mempunyai ibu hamil, dimana rencana tempat melahirkan? a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Bidan
d. Rumah sendiri
3 Siapa rencana penolong persalinannya ? a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri Keluarga
4 Pada kehamilan ini/ terakhir, di usia berapa bulan ibu pertama kali memeriksakan kehamilan di
petugas/ bidan ? a. 0 – 3 bulan
b. 4 – 7 bulan
c. Lebih dari 7 bulan
 5. Apakah selama ibu hamil, ibu rajin ke posyandu
a. Ya
b. Jarang
c. Tidak pernah

6 Dikeluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR Cukup ? a. ya

b. Tidak
7 Berapa usia Anak terakhir anda ……………./……………. Bulan
8 Imunisasi apa yang diperoleh anak anda ? a. BCG
B. Hepatitis B…………………. kali
c. DPT ……………….. kali
d. Polio ……………… kali
e. Campak …………. Kali
f. Lainnya, sebutkan………………
g. Tidak langkap sesuai usia
9 Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang a. 12 kali, alas an………………………………
(posyandu / puskesmas) b. 8 kali atau lebih
10 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi a. ya, apa tindakan yang anda
Kurang/BGM/buruk ? lakukan : …………………………………………
……………………………………………………….
……………………………………………………….
b. tidak
11 Apakah bayi < 6 bulan diberikan ASI Ekskusif ? a. ya, berapa lama ……………… Bulan
b. tidak, alas an ……………………………………..
12 Alat kontrasepsi apa yang anda dan pasangan anda gunakan a. Hormonal, sebutkan …………………………
b. Non-hormonal, sebutkan …………………
c. Alamiah, sebutkan ……………………………
d. Tidak menggunakan apapun
13 Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi ? a. ya
b. tidak, alsan
14 Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi Buah dan sayur setiap minggu a. ya b. tidak,
Alasan :
17 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam a. ya
beryodium b. tidak, alas an
SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang berikut ( lingkari yang dijawab)
a. Batuk d. TBC g. Sesak Nafas j. Cacar air (Cangkrang)
b. Malaria e. Tifus h. Diare k. Hepatitis (sakit kuning)
c. Demam Berdarah f. Gatal-gatal i. Campak l. Flu Burung
d. Sakit gigi

Jika ada salah satu penyakit diatas, isikan data dibawah ini

No Penyakit Nama Penderita Umur

1
2
3
4
5
KESLING

1. Jenis Jamban yang dimiliki keluarga

a. Leher angsa c. Gali e. Lainnya
b. Cemplung d. Kali
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih
a. <10 meter
b. > 10 meter
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang
a. Sumur b. PDAM c. Sungai d. Bor e. Lainya, sebutkan ………………………….
4. Kualitas air bersih yang di pakai sehari-hari
a. Layak
b. Tidak Layak
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga
a. Ada, di dalam rumah b. ada, diluar rumah c. Ket.. Layak/ Tidak
 6. Pembuangan limbah kamar mandi
a. Tergenang dipekarangan c. dibuatkan sarana pembuangan khusu/SPA
b. Kesawah atau kekebun d. lainnya,sebutkan …………………………………….
7. Pembuangan sampah : a. Tersediah tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersediah tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. tidak tersediah
8. Jendela : a. Ada diseluruh jenis ruang/kamar dan cukup
a. Tidak ada
c. Ada, hanya pada sebagian ruang/kamar
9. Ventilasi rumah a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
10. Ventilasi dapur a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
11. Lantai rumah : a. tanah pada seluruh ruang/kamar
b. plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah
c. plester/semen pada sebagian ruang/kamar
d. ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar
e. ubin/keramik pada seluruh ruang/kamar
f. lainnya, sebutkan
12. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab b.Gelap dan lembab c. tidak ada ruang tidur
13. Atap rumah : a. seng/genting b. anyaman ijuk atau daun kelapa
14. Langit-langit rumah :
a. Abses b. tripleks c. anyaman bambu d. tanpa langit-langit
15. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah b. menempel/menjadi satu dengan rumah c. tidak punya kandang
16. Jenis hewan ternak :
a. Unggas c. ikan
b. Hewan berkaki empat : sapi, kuda kerbau d. lainya, sebutkan …………………………………………
17. Apakah mempunyai TOGA (tanaman obat keluarga)
a. Ya, minimal 3 jenis b. ya, kurang dari 3 jenis c. tidak
18. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
a. Ya, minimal b. ya, cukup

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

PROMKES

*) Tandai ( √ ) sesuai dengan kondisi

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah persalinan di rumah ini ditolong oleh tenaga kesehatan ?
2 Apakah bayi anda yang berumur 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif ?
3 Apakah balita anda ditimbang berat badannya di timbang secara berkala ?
4 Apakah anda menggunakan air bersih
5 Apakah anggota keluarga anda selalu mencuci tangan memakai sabun ?
6 Apakah dirumah ada anggota keluarga selalu menggunakan jamban yang
sehat
7 Apakah keluarga anda selalu memberantas jentik nyamuk secara berkala ?
8 Apakah keluarga anda rutin mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari ?
9 Apakah keluarga anda berolahraga atau melakukan aktifitas fisik setiap
hari ?
10 Apakah keluarga anda tidak merokok dalam rumah ?
11 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
12 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal
1 jam perhari?
 KUISIONER
SURVEY MAWAS DIRI
IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat
Tanggal Wawancara
DATA KELUARGA*)
N Status dalam Pekerjaan Jamkes yg dmiliki
Nama Umur I/P Pendidikan
o Keluarga

*) Harap Menunjukan Kartu Keluaraga

Penghasilan Perbulan Rp
ASKES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
2. Siapa Yang menjadi alternative pertama ketika anda/ anggota keluarga sakit a. Dokter b) Bidan c)
Perawat
KIA, GIZI DAN IMUNISASI
1 Apakah di keluarga anda mempunyai Balita atau ibu hamil a. Ya, lanjut ke No. 2
b. Tidak, lanjut ke NO 12
2. Dimana tempat bersalin anda ( Setahun Terakhir ): a) Puskesmas/ RS b) Rumah
3. Dikeluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR Cukup ? a. ya b) Tidak
4 Berapa usia Anak terakhir anda ……………./……………. Bulan
5, Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang a. 12 kali b. 18 kali atau lebih
6. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi buruk a) Ya b. Tidak
7. Apakah bayi < 6 bulan diberikan ASI Ekskusif ? a. ya, berapa lama …………b) Tidak
8. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi ? a. ya
b. tidak, alsan
9. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi Buah dan sayur setiap minggu a. ya b. tidak
SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang berikut ( lingkari yang dijawab)
e. Batuk d. TBC g. Sesak Nafas j. Cacar air (Cangkrang)
f. Malaria e. Gatal-gatal h. Diare k. Hepatitis (sakit kuning

KESLING

1. Jenis Jamban yang dimiliki keluarga

a. Leher angsa b. Gali e. Lainnya
c. Cemplung d. Kali
2. Kualitas air bersih yang di pakai sehari-hari
a. Layak
b. Tidak Layak
PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

PROMKES

*) Tandai ( √ ) sesuai dengan kondisi

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah persalinan di rumah ini ditolong oleh tenaga kesehatan ?
2 Apakah bayi anda yang berumur 0-6 bulan diberikan ASI Eksklusif ?
3 Apakah balita anda ditimbang berat badannya di timbang secara berkala ?
4 Apakah anda menggunakan air bersih
5 Apakah anggota keluarga anda selalu mencuci tangan memakai sabun ?
6 Apakah dirumah ada anggota keluarga selalu menggunakan jamban yang
sehat
7 Apakah keluarga anda selalu memberantas jentik nyamuk secara berkala ?
8 Apakah keluarga anda rutin mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari ?
9 Apakah keluarga anda berolahraga atau melakukan aktifitas fisik setiap
hari ?
10 Apakah keluarga anda tidak merokok dalam rumah ?
11 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
12 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal
1 jam perhari?