Format 2

Rekapitulasi Data Hasil Kegiatan SMD Tahun 2017

Desa ...................................................................... Kec.Bl.Limbangan
I. IDENTITAS RESPONDEN.
No Kategori Pertanyaan Jawaban Responden Total %
1 Umur a. 30 Tahun <
b. 30 - 40 Tahun
c. 40 - 50 Tahun
d. 50 Tahun >
2 Jenis kelamin a. Wanita
b. Laki-laki
3 Agama responden rata-rata a. Islam
b. Kristen
c. Hindu
d. Buda
4 Pendidikan a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. PT
e. Tidak sekolah
5 Pekerjaan a. Tani
b. Wira swasta
c. PNS
d. Lain-lain
6 Jumlah penghasilan per bulan a. 1.000 000 <
b. 1.000 000 - 1.500 000
c. 1.500 000 - 2.000 000
d. 2.000 000 >
 A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
No Kategori Pertanyaan Jawaban Responden Total %
1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya a. Tenaga kesehatan
sakit, di mana berobatnya? b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan :
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke a. Kurang dari 1 km
fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, b. 1-5 km
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) c. 6-10 km, ke .................................
yang ada ? d. >10 km, ke .................................
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan a. Jalan kaki
? b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4 Apakah keluarga Anda adalah peserta a. BPJS / KIS :
1. Ya
2. Tidak
b. Asuransi Swasta :
1. Ya
2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

No Kategori Pertanyaan Jawaban Responden Total %
1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita a. Ya,lanjutke no 2
atau ibu hamil ? b. Tidak, lanjut ke no 12
2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana a. Rumah sakit
tempat melahirkan ? b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3 Siapakah rencana penolong persalinannya ? a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu a. Ya
melakukan pemeriksaan kehamilan minimal
4 kali? ( Bagi keluarga yang mempunyai bayi b. Tidak, alasan : ............................. Alasan
)
5 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu a. Ya, sebutkan : .............................. Ket.
mengalami gangguan kehamilan ? (Bagi
keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu b. Tidak
hamil )
6 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi a. Bayi 1. Ya, penyebabnya…... Ket.
kematian : 2. Tidak
b. Balita 1. Ya, penyebabnya…... Ket.
2. Tidak
c. Bumil 1. Ya, penyebabnya…... Ket.
.............. 2. Tidak
d. Buhir 1. Ya, penyebabnya….. Ket.
2. Tidak
7 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir a. Ya
bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) b. Tidak

8 Apakah anak terakhir Anda memperoleh a. Ya

Imunisasi Lengkap? (Bagi keluarga yang
mempunyai bayi usia >10 bulan) b. Tidak, Alasan .............................. Alasan

9 Apakah anak terakhir anda memperoleh a. Ya

imunisasi?
( Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < b. Tidak, Alasan .............................. Alasan
10 bulan )
10 Apakah balita Anda selalu ditimbang a. Ya
(minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
( Keluarga yang mempunyai balita)? b. Tidak, Alasan .............................. Alasan
11 Apakah dalam keluarga Anda ada balita a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : Tindakan
dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
( Lihat dalam KMS ) b. Tidak
12 Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif a. Ya
selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ?
( Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 b. Tidak, Alasan .............................. Alasan
bulan )
13 Apakah anda atau pasangan anda Umur Laki-laki ........(rata-rata)
menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia Umur Wanita ..........(rata-rata)
saat menikah? Dan berapa usia pernikahan? a.Ya, sebutkan ............................... Sebutkan

b. Tidak, Alasan .............................. Alasan

14 Apakah Keluarga Anda terbiasa utk sarapan a. Ya
pagi (mkn dibawah jam 9 pagi) b. Tidak, Alasan .............................. Alasan
15 Apakah keluarga Anda selalu a. Ya
mengkonsumsi aneka ragam makanan / b. Tidak, Alasan .............................. Alasan
menu Seimbang ?
16 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan a. Ya
garam ber Iodium ? b. Tidak, Alasan .............................. Alasan
17 Bagaimana anda menyimpan garam ber a. Wadah terbuka
iodium ? b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
No Kategori Pertanyaan Jawaban Responden Total %
1 Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota a. Ya Umur rata-rata :
keluarga yang sakit b. Tidak
2 Diare a. Ya Umur rata-rata :
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari b. Apakah diberi obat atau tidak .....
1. Ya
2. Tidak
c. Berobat tidak
1. Ya
2. Tidak
3 Hipertensi (Darah Tinggi) Gejala: a. Ya Umur rata-rata :
pusing, tekanan darah tinggi lebih dari b. Berobat tidak
120/80 mmHg 1. Ya
2. Tidak
4 Demam Berdarah a. Ya Umur rata-rata :
Gejala : demam tinggi mendadak disertai Tanya tetangga 200 m apakah ada yang
bintik-bintik merah pada kulit, mimisan dirawat karena DBD
b. Tidak
5 TBC (Flek paru) a. Ya Umur rata-rata :
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat Tanya tetangga apakah ada yg sedang
dingin malam hari berobat TBC/berobat 6 bln
b. Tidak
6 Demam Tifoid a. Ya Umur rata-rata :
Gejala : panas disertai nyeri perut tanya tetangga apakah ada yg pernah
dirawat krn penyakit Tifus
b. Tidak
7 Gatal-gatal a. Ya Umur rata-rata :
b. bagaimana lingkunganya .......... ....
1. Bersih/sehat
2. Kotor
c. Tidak
8 Campak (Gabagen) a. Ya Umur rata-rata :
tanya tetangga ada apa tidak yg terkena
penyakit campak
b. Tidak
9 Hepatitis a. Ya Umur rata-rata :
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning
pada mata, kencing seperti air teh b. Tidak

10 Varicella (Cacar Air) a. Ya Umur rata-rata :

Tanya tetangga ada apa tidak yg terkena
penyakit cacar air
b. Tidak
11 Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) a. Ya Umur rata-rata :
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering b. berobat dimana ................
kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 1. Puskesmas
mg/dl 2. Rumah sakit
3. Dokter
4. Alternatif
5 .Dukun
6. Lain-lain
c. Teratur tidak makan obatnya...
1. Ya
2. Tidak
d. Tidak
12 Pneumoni / ISPA (Balita) a. Ya Umur rata-rata :
Gejala : sesak nafas, panas, batuk b.Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

No Kategori Pertanyaan Jawaban Responden Total %
1 Berapakah luas rumah keluarga yang di a. 70m² <
tempati? Luas: ...........................m² b. 70m² - 105m²
c. 105m² - 140m²
d. 140m² >
2 Pembuangan kotoran (Jamban keluarga): a. Ada sarana, memenuhi syarat
Syarat : Kondisi dinding, lantai,
pencahayaan, jarak peresapan dengan b. Ada sarana, tidak memenuhi
sumber air bersih minimal 10 meter, ....syarat
ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban c.Tidak ada sarana, alasan ................ Alasan
leher angsa), dan memiliki septi tank

3 Penyediaan Air Bersih, mengambil dari a. Sumur

sumber yang : ( Jawaban b. PDAM
bisa lebih dari satu) c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan ....................... Ket.
4 Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak
( Jawaban bisa lebih dari satu) ....berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau
....keruh
c. Lainnya, sebutkan ...................... Ket.
(Objektif : dilihat oleh petugas surveyor)
5 Kamar mandi yang dipakai keluarga : a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan..... Alasan
(Objektif : dilihat oleh petugas surveyor)
6 Jenis kamar mandi : a. Terbuka
b. Tertutup
7 Lantai kamar mandi : a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ....................... Ket.
8 Pembuangan limbah kamar mandi : a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan
....khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ....................... Ket.
(Objektif : dilihat oleh petugas surveyor)
9 Pembuangan sampah rumah tangga : a. Tersedia tempat pembuangan
....sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan
....sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan .................. Alasan
10 Pembuangan sampah pekarangan : a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan ................. Alasan
11 Pembuangan air limbah dapur : a. Tersedia sarana yang tertutup ....dan
mengalir sehingga tidak ada
....genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau ...dibuang Alasan
secara terbuka, alasan....
12 Jendela : a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar
...dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang /
….kamar
c.Tidak ada
13 Ventilasi : a. Ada jendela, ada lubang
...angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang
….angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada ...lubang
angin/ventilasi, alasan
14 Lantai rumah : a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian
….ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh
….ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian
….ruang/kamar
e. Ubin/keramik pada seluruh
….ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : ..................... Ket.
15 Apakah keluarga selalu menggunakan alas a. Ya
kaki saat di rumah ? b. Tidak
16 Ruang tidur : a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidakada ruangtidur,alasan …….... Alasan
17 Atap rumah : a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18 Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) : a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
19 Kandang ternak : a. Terpisah dari rumah, berapa jarak
….dari rumah ........ . (1 - 5 meter)
(5 - 10 meter)
(10 > meter)
b. Menempel / menjadi satu dengan
….rumah
c.Tidak punya kandang, alasan … Alasan
20 Jenis hewan ternak : a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing,
….Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ....... Ket.
21 Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat a. Ya, minimal 3 jenis.
Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
atau P3K (betadin, remason, minyak kayu b. Ya, kurang dari 3 jenis
putih, obat gosok, dll)
c.Tidak, alasan ......... Alasan
22 Apakah anda minum jamu untuk menjaga a. Ya
kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari.
b. Tidak.
23 Apakah anda memanfaatkan jamu a. Ya, alasan.......... Alasan
tradisional untuk menyembuhkan sakit (beli atau meramu sendiri)
seperti flu, masuk angin, batuk dll. 1. Beli
2. Meramu sendiri)
b. Tidak pernah.
 E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
No Kategori Pertanyaan Jawaban Responden Total %
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang a. Ya
merokok ? b. Tidak
2 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa a. Ya
mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ? b.Tidak, alasan ............................... Alasan
3 Apakah anggota keluarga Anda terbisa a. Ya
menggosok gigi minimal 2 kali sehari ? b.Tidak,alasan ............................... Alasan
4 Apakah ada anggota keluarga Anda yang a. Ya
minum Miras / Narkoba ? b. Tidak
5 Apakah anggota keluarga Anda melakukan a. Ya
PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali ? b.Tidak, alasan .............................. Alasan
6 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali a. Ya
sehari ? b.Tidak, alasan .............................. Alasan
7 Apakah keluarga anda biasa minum dengan a. Ya
air yang dimasak lebih dahulu atau air
kemasan ? b.Tidak, alasan .............................. Alasan
8 Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar a. Ya
(BAB) di jamban ? b.Tidak, alasan .............................. Alasan
(Objektif : dilihat oleh petugas surveyor)
9 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan a. Ya
dengan sabun setelah BAB ? b.Tidak, alasan .............................. Alasan
10 Apakah keluarga anda sehari-hari a. Ya
membuang sampah pada tempatnya ? b.Tidak, alasan .............................. Alasan
11 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali a. Ya
sehari ? b.Tidak, alasan .............................. Alasan
12 Apakah bahan makanan sebelum dimasak a. Ya
dicuci dahulu ? b.Tidak, alasan .............................. Alasan
13 Apakah keluarga anda biasa melakukan a. Ya
aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menitb. Jenis pekerjaan .........................
tiap hari ? 1. Lari
2. Futsal
3. Senam
4. Bola poli
5. Lain-lain
c. Tidak, alasan .............................. Alasan
14 Apakah keluarga anda rutin membersihkan a. Ya
rumah/menyapu tiap hari ? b. apakah terlihat sarang laba-laba
1. Ya
2. Tidak
c. Tidak, alasan .............................. Alasan
15 Apakah keluarga anda biasa membuka a. Ya
jendela saat pagi hari atau minimal
setengah hari ? c. Tidak, alasan .............................. Alasan
16 Apakah sampah yang anda buang sudah a. Ya Sudah
dipilah pilah sesuai jenisnya ? (organic,
anorganik, sampah lainnya) b. Belum.

F. EKONOMI
No Kategori Pertanyaan Jawaban Responden Total %
1 Berapakah rata-rata penghasilan seluruh a. < 800 per bulan
anggota keluarga dalam satu bulan ? b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2 Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh a. < 1 juta per bulan
anggota keluarga dalam satubulan ? b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
3 Apakah penghasilan keluarga saat ini telah a. Ya
mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
Keluarga ? b. Tidak
4 Apakah keluarga mempunya tabungan a. Ya
khusus untuk biaya kesehatan ? b. Tidak
5 Apakah keluarga mempunyai tabungan a. Ya
khusus untuk biaya pendidikan ? b. Tidak
6 Apakah keluarga mempunyai tabungan a. Ya
khusus untuk kegiatan rekreasi ? b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

No Kategori Pertanyaan Jawaban Responden Total %
1 Apakah menurut keluarga lingkungan a. Ya
tempat tinggal sudah terasa aman ? b. Tidak
2 2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin a. Sepeda motor
melakukan kegiatan di luar wilayah PKM b. Mobil
Limbangan, alat transportasi apakah yang
biasa digunakan ? c. Lainnya....

H. KESEHATAN REMAJA
No Kategori Pertanyaan Jawaban Responden Total %
1 Apakah kebiasaan remaja untuk a. Pengangguran
menggunakan waktu senggang ? b. Hal positif: , kegiatan
1. Olah raga
2. Rohani.
c. Lainnya: .....................................
2 Apakah remaja sudah mendapatkan a. Pernah
pendidikan kesehatan oleh petugas 1. Umur .......................................
kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas 2. Sekolah ..................................
? b.Tidak
3 Apakah terdapat masalah reproduksi pada a. Ya
remaja putra/putri ? b. Tidak
4 Bagaimana sikap remaja bila menghadapi a. Berbicara dengan orang tua dan
masalah ? ....keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif
(mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ......................................
5 Apakah remaja pernah mendapakatkan a. Pernah, topiknya ........................
penyuluhan kesehatan oleh petugas 1. Promkes
kesehatan dalam 6 bulan terakhir ? 2. KIA
3. Gizi
4. Kesling
5. Surveilans
6. Pencegahan pemnyakit
7. Lainya
b. Tidak
6 Apakah terdapat organisasi remaja di a. Ada
Tempat anda ? b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
No Kategori Pertanyaan Jawaban Responden Total %
1 Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat a. Ada
anda ? b. Tidak
2 Apakah Lansia memanfaatkan posyandu a. Ada
lansia ? b. Tidak
3 Penyakit apakah yang pernah dialami oleh a. Rematik
lansia ? b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus
4 Masalah kesehatan yang mungkin di Gejala .........
keluhkan 1. Panas
2. Flu/batuk/pilek
3. Pusing
4. Sakit/perih lambung
5. Gatal
6. Lainnya

Good Luck
Copyright @ 2017 Sie Promkes PKM Limbangan - All Rights Reserved