KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survei Mawas Diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan
di masayarakat. Informasi yang didapatkan melalui survei ini sangat berguna bagi identifikasi masalah
dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survei mawas diri.

FORM KESEDIAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survei Mawas Diri
yang dilakukan oleh Staf UPT. Puskesmas Batu Raya dan Kader Desa Siaga/masyarakat

................................................
Petugas Survei Nama Responden

(..................................................) (................................................)
I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
No Nama Status Dalam Keluarga L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah tempat a. Tenaga Kesehatan
berobatnya? b. Tradisional (dukun atau
alternatif)
c. Diobati sendirri
d. Lain-lain, sebutkan

2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan a. Kurang dari 1 Km
(Puskesmas,pustu,polindes,praktek swasta) b. 1-5 Km
c. 6-10 Km
d. > 10 Km

3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan? a. jalan kaki

b. Kendaraan pribadi
c. angkutan umum
4 Jaminan Kesehatan yang anda miliki a. Jamkesmas/BPJS/KIS
b. Iuran Dana Sehat
c. Asuransi Swasta
d. Tidak punya

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil? a. Ya,

b. Tidak
2 Bila mempunyai ibu hamildimana rencana tempat melahirkan a. Rumah sakit / Puskesmas
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah Sendiri
3. Siapakah penolong persalinannya a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / Keluarga

Khusus Pertanyaan No 4 - berlaku untuk 5 tahun terakhir

4 Pada kehamilan terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan a. Tidak Pernah
kehamilan? Minimal 4 kali, Bagi Keluarga yang mempunyai bayi alasan...................
b. 1-3 kali
alasan....................
c. 4 atau lebih
5 Pada Kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan a. ya, sebutkan
kehamilan? .................
b. tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
7 Di Keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :............................................................................... 2.Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ............................................................................. 2.Tidak
c. Ibu Hamil : 1. Ya, penyebabnya : .............................................................................. 2.Tidak
d. Ibu Melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : ............................................................................... 2. Tidak
8 Di Keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup umur a. Ya
? b. Tidak

9 Berapa usia anak terakhir anda?

10 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir anda? a. BCG
b. Hepatitis B............kali
c. DPT.......................kali
d. Polio......................kali
e. Campak
f. Lainnya, sebutkan
g. Tidak lengkap sesuai usia

11 Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang a. 1-7 kali,alasan.............................

(posyandu/puskesmas)? b.8 kali atau lebih

12 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi a. Ya, apa tindakan yang anda
kurang/BGM/Buruk? lakukan :
....................................................
....................................................
b. Tidak
13 Apakah anak terakhir anda diberikan ASI Eksklusif? Bagi a. Ya, berapa lama...................bulan
keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan b. Tidak,
alasan.............................................
14 Kapan usia anak diberi MPASI ................................................bulan
15 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan pasangan a. Hormonal,
 sebutkan........................................
b. Non Hormonal
sebutkan........................................
c. Alamiah,
sebutkan..........................................
d. Tidak menggunakan apapun
16 Apa alasan anda memilih alat kontrasepsi tersebut

17 Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan a. Ya

dibawah jam 9 pagi) b.Tidak, alasan......

18 Apakah keluarga anda selalu mengonsumsi aneka ragam makanan/ a. Ya

gizi seimbang b. Tidak, alasan....

19 Apakah Keluarga anda mengonsumsi garam beryodium a. ya

b. tidak, alasan............

20 Bagaimana anda menyimpan garam beryodium? a. Wadah terbuka

b.Wadah tertutup
21 Apakah anak anda mendapat kapsul vitamin A setiap bulan a. ya
februari dan agustus b. Tidak, alasan.....................

22 Apakah anak anda mendapat obat cacing a. ya

b. tidak, alasan.........................

C. SURVEILAN DAN PTM

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut :
(lingkari yang dijawab)
- Batuk Pilek - Sesak Napas
- Malaria - Diare
- Demam Berdarah - Campak (Gabagen)
- TB - Cacar air ( Cangkrang)
- Tifus - Hepatitis (Sakit Kuning)
- Gatal-gatal - Hipertensi
- Diabetes Melitus - Asam Urat
- Kolesterol - Rematik dll.

Jika ada salah satu diatas, isikan data dibawah ini

No Penyakit Nama Penderita Umur
1
2
3
4
5
6
7

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal
10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak ada sarana,alasan .......................................................................................
2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
 d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
5.Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
6. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Kayu
7. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
9. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
10. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
11. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
12. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
13. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidak ada ruang tidur,alasan ...............................................................................
14. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
c. Sirap
15. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyamanbambu
d. Tanpa langit-langit
16. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
 b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya kandang,alasan ................................................................................
17. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
18. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
19. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
20. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin,
batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar di jamban sehat ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................

12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?

a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
 14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,
anorganik, sampah lainnya)
a. Ya Sudah
b. Belum.

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. <800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga, lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan..............
2. Jika keluarga/anggotakeluarga ingin melakukan kegiatan di luar desa, alat transportasi apa yang biasa
digunakan ?
a. DAMRI
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................
H. KESEHATAN REMAJA,
(Masa Remaja Berlangsung bagi wanita dari 12-21 tahun dan Pria dari 13-22 tahun)
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan
Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
 d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiap kapan pertemuannya………………………………………….
b. Tidak
8. Apakah remaja merokok?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah remaja minum alkohol/napza?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah remaja ada yang menikah dini? Menurut UU No 1 Tahun 1974 tentang perkawinan hanya
dijinkan jika pria sudah mencapai umur 19 tahun dan wanita sudah mencapai 16 tahun.
a. Ya
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak

J. UKBM
1. Apakah Posyandu Balita perlu menurut anda?
a. Ya, Alasan…
b. Tidak, Alasan….
2. Apakah Posyandu Lansia perlu menurut anda?
a. Ya, Alasan…
b. Tidak, Alasan….
3. Apakah Posbindu perlu menurut anda?
a. Ya, Alasan…
b. Tidak, Alasan….
4. Apakah Kelas Ibu Hamil dan Kelas Ibu Balita perlu menurut anda?
a. Ya, Alasan…
b. Tidak, Alasan….
5. Apakah Desa Siaga perlu menurut anda?
a. Ya, Alasan…
b. Tidak, Alasan….

USULAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN UNTUK PROGRAM KESEHATAN DAN

PUSKESMAS ?