KUESIONER PENELITIAN

Tujuan dari pengambilan data :

1. Untuk mengetahui perilaku responden terhadap …

2. Untuk mengetahui apakah …

Enumerator :

 Karakteristik Responden
1. Nama Responden :
2. Jenis Kelamin :
 Laki-laki
 Perempuan
3. Usia (dalam satuan angka) :
4. Pekerjaan :

 PNS/ BUMN/ POLRI/ TNI  Buruh

 Pegawai Swasta  Mahasiswa/Pelajar
 Wiraswasta/ Pedagang  IRT
 Petani  Lain-lain, sebutkan….
5. Pendidikan :

 Tidak sekolah  Tamat SMA

 Tidak tamat SD  Tamat SMA

 Tamat SD  Tamat Perguruan TInggi

 Tamat SMP
 6. Status domisili responden (desa):

 Banjarsari  Pulosari
 Lamajang  Sukaluyu
 Margaluyu  Sukamanah
 Margamekar  Tribaktimulya
 Margamukti  Wanasuka
 Margamulya  Warnasari
 Pangalengan
 Kondisi Kesehatan
7. Riwayat Penyakit yang dimiliki responden:
 Penyakit pernapasan/sejenis
 Penyakit gula darah (diabetes)
 Penyakit jantung
 Hipertensi/ Darah Tinggi
 Tidak ada
 Yang lain:
8. Apakah responden mengalami gejala Covid-19
(bersin/batuk/pilek/demam/sakit tenggorokan)
 Ya
 Tidak
9. Jika no. 8 jawaban responden “Ya”, apakah responden menggunakan masker?
 Ya
 Tidak
10. Jika no. 8 jawaban responden “Ya”, apakah responden menjaga jarak minimal
1 meter dengan yang lain?
 Ya
  Tidak

 Kondisi Psikis
11. Apakah Responden merasa khawatir terhadap pandemic covid-19?
 Tidak Khawatir
 Biasa saja
 Khawatir
 Riwayat bepergian pengendalian penyebaran Covid-19
12. Apakah responden melakukan kegiatan di luar rumah selama 14 hari terakhir?
 Ya, berapa kali?
 Tidak
13. Apakah responden mengunjungi luar daerah pangalengan (kota berzona
merah) selama 14 hari terakhir?
 Ya, kemana?
 Tidak
14. Jika no. 13 jawaban responden “Ya”, menggunakan transportasi apa
responden untuk mengunjungi suatu tempat/daerah ?
 Kendaraan pribadi
 Kendaraan umum
 Jalan kaki
 Penyebaran informasi yang didapat
15. Apakah responden mendapatkan informasi Covid-19?
 Ya
 Tidak
16. Bagaimana kepahaman informasi yang telah didapatkan?
 Paham
  Kurang Paham
 Tidak Paham
17. Darimana sumber informasi yang telah didapat?

 Televisi
 Radio
 Sosial Media
 Media cetak/ Koran/ leaflet/ dll
 Tokoh Agama
 Pemerintah
 Obrolan
 Tanggapan kepada pemerintah
18. Menurut responden, bagaimana tindakan pemerintah daerah di Kecamatan
Pangalengan dalam menghadapi Covid-19?
 Sangat tidak baik
 Tidak baik
 Biasa saja
 Baik
 Sangat Baik
19. Bagaimana pemerintah daerah di Kecamatan Pangalengan dalam menghadapi
Covid-19 dalam menegakkan PSBB?
 Sangat tidak baik
 Tidak baik
 Biasa saja
 Baik
 Sangat Baik
20. Bagaimana pemerintah daerah di Kecamatan Pangalengan dalam menghadapi
Covid-19 dalam memberikan pelayanan kesehatan? (pengobatan, pencegahan,
penyembuhan, pemulihan)
 Sangat tidak baik
 Tidak baik
 Biasa saja
 Baik
 Sangat Baik