KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPATUHAN

MASYARAKAT UNTUK SOCIAL DISTANCING SELAMA PANDEMI

COVID-19 DI KELURAHAN TANGKERANG
UTARA KOTA PEKANBARU

A. Profil Responden KODE:

1. Nama responden :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Umur : 20-30 thn 31-40 thn 41-50 thn
51-60 thn >60 thn
4. Alamat :
5. Tingkat Pendidikan : SD Sederajat SMP Sederajat
SMA sederajat Diploma/Sarjana
6. Pekerjaan : PNS/POLRI/TNI Wirausaha
Wiraswasta IRT
B. Pertanyaan/Pernyataan Kuesioner
Petunjuk pengisian:
Berikut ini terdapat pertanyaan dan anda diminta untuk mengisi jawaban sesuai
dengan pendapat anda dengan memilih salah satu jawaban Ya atau Tidak. Piihlah
jawaban dengan jujur dan memberi tanda () pada kolom jawaban di sebelah
kanan pada masing-masing pertanyaan.
1. Pengetahuan

No Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
1. Covid-19 merupakan penyakit menular
yang disebabkan oleh jenis virus corona
yang menyerang system pernapasan
2. Covid-19 tidak dapat menular melalui
droplet dan kontak dekat dengan penderita
Covid-19
3. Jarak aman antar individu dalam
mencegah Covid-19 adalah 2 meter
4. Jika saya memperoleh informasi mengenai
Covid-19 dari social media saya langsung
mempercayainya
5. Demam, sakit tenggorokan dan gangguan
pernapasan adalah beberapa gejala
seseorang telah terinfeksi Covid-19
6. Waktu yang diperlukan sejak terinfeksi
hingga muncul gejala penyakit infeksi
Covid-19 adalah 14 hari
7. Penyakit Covid-19 dapat menyerang siapa
saja tanpa memandang usia maupun jenis
kelamin
8. Jika anda mengalami gejala infeksi Covid-
 19 segera keumah sakit atau ke pelayanan
kesehatan
9. Penderita Covid-19 harus menjalani masa
isolasi diruang khusus
10. Penderita Covid-19 boleh menjalani masa
isolasi dirumah dan harus dirwat dirumah
sakit

Petunjuk pengisian:
Berikut ini terdapat pertanyaan dan anda diminta untuk mengisi jawaban sesuai
dengan pendapat anda dengan memilih salah satu jawaban. Piihlah jawaban
dengan jujur dan memberi tanda () pada kolom jawaban di sebelah kanan pada
masing-masing pertanyaan yang tersedia.
SL : Selalu
SR : Sering
J : Jarang
TP : Tidak Pernah

2. Lingkungan

No Pertanyaan Jawaban

SL SR J TP
1. Masyarakat menerapkan social distancing
2. Masyarakat menjaga jarak 2 meter
3. Pemerintah memberikan himbauan untuk
Social distancing
 4. Pemerintah membubarkan kerumunan
warga
5. Acara keagamaan/pernikahan dan sosial
lainnya yang menyebabkan kerumunan
massa dihentikan di lingkungan saya
6. Penyemprotan desinfektan dilakukan
dilingkungan saya
7. Masyarakat dari luar kota wajib isolasi
mandiri selama 14 hari di rumah
8. Masyarakat belajar dan bekerja dari
rumah sesuai anjuran pemerintah
9. Masyarakat dilingkungan saya
menggunakan masker saat keluar rumah
10. Masyarakat dilingkungan saya selalu
menjaga kebersihan dengan selalu
mencuci tangan
11. Pemerintah setempat menyediakan tempat
cuci tangan di tempat umum

3. Perilaku

No Pertanyaan Jawaban

SL SR J TP
1. Saya menghindari keramaian
2. Saya menjaga jarak 1-2 meter dengan
orang lain ketika berada di luar rumah
3. Saya menghindari kontak fisik ketika
 berinteraksi
4. Saya membatasi diri menggunakan
transportasi umum
5. Saya senantiasa berada dirumah kecuali
untuk memenuhi kebutuhan dasar
6. Saya tidak menerima tamu
7. Saya menjalin silahturahmi dengan
kerabat secara virtual seperti Video call
melalui Handpone
8. Saya bekerja, belajar dari rumah secara
Virtual/onlline

4. Lembar Observasi Kepatuhan

No Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
1. Masyarakat tidak berkerumun
2. Masyarakat tampak menjaga jarak fisik 1-
2 meter
3. Masyarakat menggunakan masker saat
berada di luar rumah
4. Masyarakat mencuci tangan dengan
 handsanitizer
5. Saya menutup mulut dan hidung ketika
bersin menggunakan lengan atau tisu