Lampiran 1

INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Dengan menandatangani lembar ini, saya :

Nama :
Alamat :
Memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul
“Identifikasi Hubungan Faktor Perilaku dan Kesehatan Lingkungan terhadap
Kejadian COVID-19 Studi Kasus di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Universitas Lampung. yang akan dilakukan oleh Latifah Widya Ningrum mahasiswi
Ilmu Lingkungan Universitas Indonesia. Telah dijelaskan bahwa kuisioner ini hanya
digunakan untuk keperluan penelitian dan saya secara suka rela bersedia menjadi
responden ini.

Lampung, Desember 2022

( )
 Kuisioner Analisis Faktor Determinana Perilaku, Lingkungan Dan Kesehatan terhadap Penyebaran virus
Covid-19
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : ……………………….
2. JenisKelamin : 1. Perempuan

2. Laki-Laki
3. Usia : … thn
4. Pendidikan :
1. Tamat SD/Sederajat
2. Tamat SMP/Sederajat
3. Tamat SMA/Sederajat
4. Tamat Sarjana / sederajat
5. Tamat Magister
5. Jenis Pekerjaan:
1. PNS
2. Karyawan Swasta
3. Lain-lain
6. Riwayat penyerta : Gejala yg dirasa :

A. Kuisioner Perilaku terhadap Penyebaran virus Covid-19

PERILAKU
Petunjuk pengisian: Pilihlah salah satu jawaban yang Anggap paling benar dengan memberikan tanda
centang (√) pada kolom pilihan dibawah ini.
NO PERNYATAAN SANGAT SETUJU SEDIKIT SEDIKIT TIDAK SANGAT
SETUJU SETUJU TIDAK SETUJU TIDAK
SETUJU SETUJU
PENGETAHUAN
1. Seseorang dinyatakan
positif berdasarkan hasil
rapid test ?
2. demam, batuk, dan sesak
napas bukan merupakan
gejala yang timbul dari
COVID-19 ?
3. Penderita hipertensi bukan
termasuk ke dalam orang
yang berisiko
terkena COVID-19 ?

4. Masker mencegah
terjadinya infeksi virus
SARS-CoV-2
5. Mencuci sayuran hingga
bersih termasuk ke dalam
kebersihan diris endiri
6. Handsanitizer tidak dapat
membersihkan tangan
dari virus dan bakteri ?
7 Mencuci tangan
menggunakan sabun
yang tidak diimbangi
dengan tata cara yang
benar tidak dapat
membunuh bakteri
maupun virus dengan
efektif?
8 Isolasi mandiri hanya
dilakukan oleh seseorang
yang dinyatakan positif
COVID-19 berdasarkan
test swab ?
9 Perilaku menghisap rokok
baik yang konvensional
maupun elektronik (vape)
meningkatkan keparahan
dari COVID-19 ?

SIKAP
PERNYATAAN SANGAT SETUJU SEDIKIT SEDIKIT TIDAK SANGAT
SETUJU SETUJU TIDAK SETUJU TIDAK
SETUJU SETUJU
10 Jika Anda merasa
demam, pusing, batuk
kering dalam jangka
waktu lama Anda akan
memeriksakan diri ke
pelayanan kesehatan
terdekat ?
11 Jika Anda memiliki
riwayat kontak langsung
dengan penderita dan
timbul gejala, Anda tidak
akan memeriksakan diri
ke pelayanan kesehatan?
12 Penggunaan masker saat
keluar rumah dapat
mengurangi risiko
terjadinya penularan
 COVID-19?
13 Menjaga kebersihan diri
(personal hygiene) dinilai
tidak berpengaruh dalam
mencegah terjadinya
transmisi virus SARS-
CoV-2?
14 Apabila tangan dalam
kondisi kotor sebaiknya
menghindari menyentuh
area wajah dan saluran
pernapasan demi
mencegah masuknya
virus dan bakteri?
15 Mencuci tangan
menggunakan sabun selama
10 detik cukup
membunuh bakteri dan
virus yang ada di tangan?
16 Apabila Anda berada di
fasilitas umum, sebaiknya
menjaga jarak aman yakni
1-2 meter
antar sesama?
17 Berkumpul bersama
teman di tempat umum
tidak meningkatkan
risiko terjadinya
penularan COVID-19?
18 Daerah dengan
peningkatan kasus positif
dan kematian akibat
COVID-19 tidak
diwajibkan menerapkan
PSBB di wilayahnya?
19 Apabila Anda baru saja
bepergian ke luar negeri
atau wilayah berzona
merah, Anda akan
melakukan isolasi
mandiri selama 14 hari?
20 Mandi sehabis berpergian
dari luar rumah
merupakan salah
satu upaya risiko
pencegahan penularan
 COVID-19?
PERILAKU
PERNYATAAN SANGAT SETUJU SEDIKIT SEDIKIT TIDAK SANGAT
SETUJU SETUJU TIDAK SETUJU TIDAK
SETUJU SETUJU
21 Saat sakit flu saya
manggunakan masker
baik saat di dalam
maupun di luar rumah ?
22 Saya rutin mengganti
masker saat beraktifitas
diluar rumah
23 Saya menggunakan
handsanitizer saat tidak
ada sabun dan selalu
membawanya
kemanapun Saya pergi
24 Seringkali saya dengan
tidak sengaja menyentuh
wajah (mengucek mata,
menggaruk hidung,
memegang mulut)
menggunakan tangan
tanpa mencucinya
terlebih dahulu
25 Menjaga jarak fisik minimal
1 meter antar sesama ketika
berada di fasilitas umum
(transportasi publik,
supermarket, dan fasilitas
umum lainnya)

Mengutip kuisioner dari AS Rachmani,2021 dengan judul Hubungan Pengetahuan Dan Sikap
Dengan Tindakan Pencegahan Covid-19 Pada Masyarakat Di Wilayah Kota Depok, Jawa Barat

Kuisioner kesehatan Lingkungan

Suhu ruangan :
NO PERNYATAAN SANGAT SETUJU SEDIKIT SEDIKIT TIDAK SANGAT
SETUJU SETUJU TIDAK SETUJ TIDAK
SETUJU U SETUJU
1. Adanya ventilasi udara
dapat membantu
mengurangi penularan
virus Covid-19
2. Virus covid 19 mudah menyebar
melalui udara
3. Apakah kontaminasi partikel
udara berhubungan dengan
peningkatan
kasus Covid19
4. Sirkulasi udara diruang kerja saya
kurang baik
5. Droplet atau percikan air liur
Virus menempel pada benda
dan bertahan ketika suhu lembab
6. Ruangan tempat kerja saya lembab
7. Ruangan saya bersih dan bebas
dari virus
8. Tempat kerja saya sangat padat
dan tidak berjarak
9. Virus Covid 19 bertahan
pada ruangan berAC
10. Ruang ber AC menyebabkan
virus lebih mudah bertahan
lama dan mempercepat
penularan
11. Kondisi lingkungan seperti suhu
dan ventilasi udara Akan
menghambat terjadinya
penyebaran virus covid 19
12. Apakah anda tinggal di daerah
ramai penduduk
13. Apakah anda merasa nyaman
dengan kondisi lingkungan
tempat saya tinggal
14. Apakah tersedia air bersih di
tempat kerja anda?

15. Apakah tersedia air bersih di

tempat tinggal anda?