Kuesioner

GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN PENERAPAN PROTOKOL

PENCEGAHAN COVID-19 DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAINGAPU

Nama Responden : ......................................... Pekerjaan

:................................

Umur : ......................................... Pendidikan Terakhir

: ...............................

Kelurahan : .........................................

A. Jawablah pernyataan berikut dengan memberi tanda centang (V) pada kolom Benar
atau Salah sesuai dengan pemahaman anda.

N Jawaban Responden
Pernyataan
o Benar Salah
COVID-19 adalah penyakit menular yang disebabkan
1
Coronavirus yang umumnya menimbulkan gejala pernapasan.    
2 Penyebab COVID-19 adalah bakteri.    
Gejala umum yang muncul pada penderita COVID-19 adalah
3
demam, batuk pilek, sesak napas dan sakit tenggorokan.    
COVID-19 menular melalui percikan air liur dan bersin penderita
4
COVID-19.    
COVID-19 dapat menginfeksi orang dewasa dan lansia, tetapi
5
tidak dapat menyerang anak-anak.    

Kelompok rentan terinfeksi COVID-19 antara lain yang memiliki

6
penyakit penyerta berupa hipertensi, DM dan kanker.
   
Istilah yang dipakai pada kasus COVID-19 adalah suspek,
7
probable dan konfirmasi.    
Seseorang yang baru saja pulang dari melakukan perjalanan
8 dari luar kota yang termasuk zona merah harus melakukan
isolasi mandiri di rumah.    
Jika mengetahui orang sekitar atau curiga terinfeksi COVID-19,
9
kita melaporkan hal tersebut ke Puskesmas.    

10 Obat dan vaksin COVID-19 sudah ada di Indonesia.

Cara mencegah COVID-19 cukup hanya dengan memakai

11
masker dan mencuci tangan.    
Jika sudah menggunakan faceshield, kita tidak perlu
12
menggunakan masker.    
Terimakasih atas partisipasi anda, semoga sehat selalu ! 
#IndonesiaBebasCOVID #StaySafe #StayAtHome
 Kuesioner

Jenis masker yang umum ditemukan adalah masker kain,

13
masker bedah dan masker N95.    
14 Memakai masker cukup dengan menutupi bagian mulut saja.    
15 Yang perlu memakai masker hanya orang dewasa dan lansia.    
Kita dapat mencuci tangan dengan menggunakan hand
16
sanitizer dan sabun.    
Mencuci tangan yang baik dan benar cukup dengan membasahi
17 kedua tangan, memakai sabun/hand sanitizer dan digosok-
gosok seperlunya.    
Mencuci tangan cukup dilakukan sebelum makan dan sesudah
18
makan.    
19 Menjaga jarak antara kita dan orang lain cukup sejauh 1 meter.    
Physical distancing adalah kegiatan menjaga jarak, tetap di
20
rumah dan keluar rumah hanya jika diperlukan sekali.    

B. Jawablah pernyataan berikut dengan memberi tanda centang (V) pada kolom yang telah
disediakan sesuai dengan apa yang anda lakukan sehari-hari.

Jawaban Responden
No Pertanyaan
Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
Seberapa sering anda memakai
1
masker jika berada di luar rumah ?          
Seberapa sering anda memakai
2
masker dengan baik dan benar ?          
Seberapa sering anda memakai
3 masker Scuba (masker yang
terbuat dari busa) ?          
Seberapa sering anda mencuci
4 tangan jika melakukan kontak di
luar rumah ?          
Seberapa sering anda mencuci
5 tangan dengan baik dan benar
(cuci tangan 6 langkah) ?          
Seberapa sering anda menjaga
6 jarak dengan orang lain jika berada
di luar rumah ?          
Seberapa sering anda menjaga
7 jarak dengan baik dan benar
(minimal 1 meter) ?          
Seberapa sering anda keluar rumah
8 jika hanya untuk keperluan yang
penting dan mendasar ?          

Terimakasih atas partisipasi anda, semoga sehat selalu ! 

#IndonesiaBebasCOVID #StaySafe #StayAtHome
Kuesioner

C. Jawablah pertanyaan dibawah dengan jujur sesuai dengan apa yang anda alami.

1. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan atau informasi tentang COVID-19 ? Jika
iya, siapa atau darimana sumber informasi yang anda dapatkan ?
Jawaban : ...............................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

2. Apa yang membuat anda sulit untuk memakai masker dengan baik dan benar ?
Jawaban : ...............................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

3. Apa yang membuat anda sulit untuk mencuci tangan dengan baik dan benar ?
Jawaban : ...............................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Apa yang membuat anda sulit untuk menjaga jarak dengan baik dan benar serta
melakukan physical distancing ?
Jawaban : ...............................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda, semoga sehat selalu ! 

#IndonesiaBebasCOVID #StaySafe #StayAtHome