Hiperbilirubinemia pada

Neonatus
Reynaldo Rahima Putra
Pendahuluan
Angka Kejadian Ikterus
 Bayi cukup bulan 60%, bayi kurang bulan 80%
 RSU Dr. Soetomo : hiperbilirubinemia 9,8% (th. 2002)
; 16,66% (th. 2003)

7 kasus hiperbilirubenia ensefalopati (2007)

 RSAB Harapan Kita Jakarta : 14 transfusi tukar/bulan (th. 2002)

 Vrije Universiteit MC Amsterdam : ’double phototherapy’

transfusi tukar (-) selama 3 bulan(th. 2003)

 Hospital Bersalin Kualalumpur : ’triple phototherapy’

transfusi tukar (-) selama 3 bulan (th. 2004)

 Georgetown University MC Washington : 1970-an : Kern Ikterus (-)

1990-an : 31 kasus di 10 propinsi
APA ITU IKTERUS NEONATORUM/
HIPERBILIRUBINEMIA?
 Ikterus terjadi bila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah

Dewasa : serum bilirubin > 2 mg/dl (> 17 mol/L)

Neonatus : serum bilirubin > 5 mg/dl (> 86 mol/L)

3
APA ITU IKTERUS NEONATORUM/
HIPERBILIRUBINEMIA?
 Ikterus terjadi bila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah

Dewasa : serum bilirubin > 2 mg/dl (> 17 mol/L)

Neonatus : serum bilirubin > 5 mg/dl (> 86 mol/L)

4
 BAYI KUNING : mengapa kita sangat khawatir ?
peningkatan bilirubin  ensefalopati bilirubin

Derajat 1 : letargis, hipotonia, mengisap lemah

2 : febris, hipertonia, opistotonus
3 : gejala/tanda derajat 2 makin 
Gejala sisa : gangguan pendengaran sensorineural
palsi serebral koreoathetoid
’gaze abnormalities’
5
 Ensefalopati Bilirubin
(Kernikterus)
 Neuropatologi Kern Ikterus :
’Yellow staining’ and nekrosis neuronal
 Ganglia basalis : globus pallidus
nukleus subthalamik
 Nuklei saraf kranial :vestibulokohlear
okulomotor
fasial
 Nuklei cerebellar

6
DEFINISI
 Ikterus : akumulasi bilirubin  kulit & atau sklera kuning
 Hiperbilirubinemia :
1. Ikterus neonatorum + Lab. ( serum bilirubin)
2. Kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologik
 ’Excessive Physiological Jaundice’ : hiperbilirubinemia
fisiologis (walau terapi sinar)
 ’Non Physiological Jaundice’  hiperbilirubinemia
patologis (> 95% Normogram Bhutani)

7
 Normogram Bhutani

(Roberton, Manual of neonatal intensive care, 4 th, 2002) 8

 METABOLISME BILIRUBIN

(Roberton, Manual of neonatal intensive care, 4 th, 2002) 9

 BILIRUBIN

’ Unconjugated’ ’ Conjugated ’
Bilirubin Indirek Direk
Larut dalam air (-) (+)
Larut dalam (+) (-)
lemak
Bersenyawa (+) (-)
dengan albumin
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak
10
KADAR BILIRUBIN BAYI CUKUP BULAN vs BAYI KURANG BULAN

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
11
 IKTERUS FISIOLOGIS

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
12
 IKTERUS FISIOLOGIS vs IKTERUS PATOLOGIS

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)

13
 IKTERUS PATOLOGIS

Hour Specific Serum Bilirubin

Bhutani et al, Pediatrics 1999

Predictive Ability of a Predischarge Hour Specific Serum Bilirubin

for Subsequent Significant Hyperbilirubinemia in Healthy
Term and Near - term Newborns.
Serum Bilirubin levels pre- discharge in 13,003 babies
Serum Bilirubin levels post- discharge in 2840 babies
Racially diverse- 5% Asian
Nomogram- 95th percentile for serum bilirubin level
24 hours:  8 mg/ dl (137 M/ L)
48 hours:  14 mg/ dl (239 M/ L)
72 hours:  16 mg/ dl ( M/ L)
84 hours:  17 mg/ dl (290 M/ L)
14
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
 IKTERUS PATOLOGIS
 Timbul dalam 24 jam I
 Bilirubin  > 5 mg/dL dalam 24 jam
 ’Cut off levels’ : > 15 mg/dL pada bayi cukup bulan
> 7 mg/dL pada bayi kurang bulan
 Ikterus menetap : > 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi kurang bulan
 Tanda-tanda lain neonatus sakit

15
 TOKSISITAS BILIRUBIN
 Bilirubin indirek > 20 mg/dL, > 25 mg/dL
 Usia kehamilan
 Hemolisis
 Penyakit lain (asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis)

16
 ETIOLOGI
Penyebab yang sering :
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
2. Inkompatibilitas golongan darah ABO
3. ’Breast Milk Jaundice’
4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5. Infeksi
6. Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’
7. IDM (’Infant of Diabetic Mother’)
8. Polisitemia / hiperviskositas
9. Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia
11. Lain-lain
18
 Bayi
Kurang
Bulan

Hematomasefal

Subgaleal Bleeding

20
 ETIOLOGI
Penyebab yang jarang :
1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy

21
 Hiperbilirubinemia karena HEMOLISIS :

 Inkompatibilitas golongan darah : Ibu Rh-, bayi Rh+

Ibu gol. O, bayi A atau B
 Defek eritrosit intrinsik : G6PD
sferositosis herediter
 Polisitemia
 Hematoma sefal, ’bruising’

22
 HIPERBILIRUBINEMIA karena gangguan SEKRESI :

 Prematuritas

 Hipotiroidism
 Enzim glukoronil transferase 
 IDM
 Penyakit-penyakit metabolik

23
 HIPERBILIRUBINEMIA karena gangguan SIRKULASI
ENTEROHEPATIK :

 Puasa

 Stenosis pilorus
 Atresia ileum
 Meconium plug
 Meconium ileus
 Penyakit Hirschsprung’s

24
 HIPERBILIRUBINEMIA karena OBSTRUKSI :
 Kolestasis

 Atresia bilier
 Kista duktus koledokus

Bilirubin direk > 2mg/dL

Saat timbulnya ikterus
Warna tinja
Warna urine

25
 HIPERBILIRUBINEMIA karena MIXED :

 Sepsis / infeksi bakterial

 Infeksi TORCH
 Asfiksia

26
 BREAST MILK JAUNDICE

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
27
 DIAGNOSIS :
 Anamnesis

 Pemeriksaan fisik : usia kehamilan

aktifitas/cukup minum
derajat ikterus
pucat
hepatosplenomegali
hematoma sefal

28
 PEMERIKSAAN FISIK

Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat

Hari 2 Lengan dan tungkai Ikterus berat
Hari 3 dst Tangan dan kaki

(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide

for doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)

29
 PEMERIKSAAN FISIK

Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi
Mulai kapan ikterus? Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada hari pertama
Ikterus pada usia ≥ 14 hari
Daerah mana yang ikterus? Ikterus lutut/siku/lebih Ikterus patologis
Bayi kurang bulan? Bayi kurang bulan
Warna tinja? Tinja pucat
Ikterus usia 3-13 hari Ikterus fisiologis
Tanda patologis (-)

(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)

30
 DIAGNOSIS :
 Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
hemoglobin
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin
31
 PENATALAKSANAAN :
 Terapi sinar
 Status hidrasi dan pemberian minum
 Monitoring kadar bilirubin
 Transfusi Tukar
 Obat-obatan : Phenobarbital
Intra venous immunoglobulin
Mettaloporphyrins
Cholestyramine

32
 ALGORITMA IKTERUS NEONATORUM

(Sylviati M.D, Fatimah I, Agus H, Risa E, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Bag./SMF IKA FK
Unair/RSU Dr. Soetomo, 2004) 33
 TERAPI SINAR
Natural unconjugated bilirubin isomer: ZZ
ZZ ZE( toxic, no conjugation need)
Photo
isomerization
ZZ lumibilirubin

ZZ photooxidation products

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)

34
 TERAPI SINAR :
 @#$%* NOT UV LIGHT!

 Light wavelength 450 to 460 nm

 Irradiance at skin 5 - 9 uW/cm2/nm

 Blue lamps: 425 to 475 nm

 Cool white lamps: 380 to 700 nm

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
35
Terapi Sinar

36
 Macam Unit Terapi Sinar:
Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB
Halogen lamps: quartz or tungsten
Fiberoptic blanket systems
Gallium nitride light emitting diode

37
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
Macam Unit Terapi Sinar:

38
Triple Phototherapy 39
PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

 Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205 mol/dL)

 Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171 mol/dL)

 Bila timbul efek samping

40
EFEK SAMPING TERAPI SINAR :
 Enteritis
 Hipertermia
 Dehidrasi
 Kelainan kulit
 Gangguan minum
 Bronze baby syndrome
 Kerusakan retina

41
 Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Terapi sinar Transfusi Tukar

Usia Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL  mol/L mg/dL mol/L mg/  mol/L mg/dL mol/L
dL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4 20 340 17 290 30 510 20 340
dst
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of
hyperbil in NB, 2004)

42
 TRANSFUSI TUKAR
Kriteria Transfusi Tukar berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi Tidak Rasio Ada Rasio
(gram) Komplikasi Bili/Alb Komplikasi Bili/Alb
(mg/dL) (mg/dL)
< 1250 13 5.2 10 4

1250 – 1499 15 6 13 5.2

1500 – 1999 17 6.8 15 6

2000 – 2499 18 7.2 17 6.8

≥ 2500 20 8 18 7.2

* Konversi mg/dL menjadi mmol/L dengan mengalikan 17.1

* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, management of hyperbilirubinemia in NB, 2004) 45
 ADA KOMPLIKASI apabila :
1. Nilai APGAR < 3 pada menit ke 5
2. PaO2 < 40 torr selama 1 jam
3. pH < 7,15 selama 1 jam
4. Suhu rektal ≤ 350 C
5. Serum Albumin < 2,5 g/dL
6. Gejala neurologis yang memburuk
7. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8. Anemia hemolitik
9. Berat bayi ≤ 1000 g
48
Persiapan Alat-alat Transfusi Tukar 49
Transfusi Tukar via V. Umbilicalis 50
Melakukan Transfusi Tukar 51
 Volume darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus*
’Double Volume’ BB x volume darah x 2
’Single Volume’ BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang – Hct yang diinginkan)
(Hb donor – Hb sekarang )
Anemia BB x volume darah x (PCV yang diinginkan – PCV sekarang )
(PCV donor )

* Volume darah bayi cukup bulan 85 cc/kg BB

* Volume darah bayi kurang bulan100 cc/kg BB
(Cloherty, Manual of neonatal care, 5th Ed, 2004)
52
KOMPLIKASI TRANSFUSI TUKAR

Bradikardi
Asidosis
a

Henti
Aritmia
Jantung
53