hiperbilirubinemia

Kelompok 8
NAMA ANGGOTA :
1. GUSTRIA SALSABILA
2. AISYAH NOFITRI
3. ANGGI RAHMAYANTI
4. TRIA RODHATUL
5. SERLINDA DEVI
6. VERA YUNITA

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. LINDESI YANTI, S.Pd.,S.Kep.,M.Kes.,M.Kep
 PENGERTIAN
Hiperbilirubinemia adalah peningkatan kadar serum bilirubin dalam darah
sehingga melebihi nilai normal. Pada bayi baru lahir biasanya dapat mengalami
hiperbilirubinemia pada minggu pertama setelah kelahiran. Keadaan
hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir disebabkan oleh meningkatnya produksi
bilirubin atau mengalami hemolisis, kurangnya albumin sebagai alat pengangkut,
penurunan uptake oleh hati, penurunan konjugasi bilirubin oleh hati, penurunan
ekskresi bilirubin, dan peningkatan sirkulasi enterohepatik (IDAI, 2013).
Hiperbilirubinemia adalah keadaan dimana meningkatnya kadar bilirubin
dalam darah secara berlebihan sehingga dapat menimbulkan perubahan pada
bayi baru lahir yaitu warna kuning pada mata, kulit, dan mata atau biasa disebut
dengan jaundice. Hiperbilirubinemia merupakan peningkatan kadar bilirubin
serum yang disebabkan oleh salah satunya yaitu kelainan bawaan sehingga
menyebabkan ikterus (Imron, 2015).
Hiperbilirubinemia atau penyakit kuning adalah penyakit yang disebabkan
karena tingginya kadar bilirubin pada darah sehingga menyebabkan bayi baru
lahir berwarna kuning pada kulit dan pada bagian putih mata (Mendri dan
Prayogi, 2017).
 ETIOLOGI
Penyebab ikterik pada neonatus dapat berdiri sendiri ataupun
dapat disebabkan oleh beberapa faktor, secara garis besar etioologi
ikterik neonatus (PPNI, 2017):
 Penurunan Berat Badan abnormal (7-8% pada bayi baru lahir
yang menyusui ASI, >15% pada bayi cukup bulan)
 Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
 Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
 Usia kurang dari 7 hari
 Keterlambatan pengeluaran feses (meconium)
 Manifestasi klinis
Secara umum gejala dari penyakit
hiperbilirubin ini antara lain:
 Pada permukaan tidak jelas,  Perut membuncit
tampak mata berputar-putar  Pembesaran pada hati
 Letargi  Feses berwarna seperti
 Kejang dempul
 Tidak mau menghisap  Ikterus
 Bila bayi hidup pada umur  Muntah, anoreksia, fatigue,
lanjut disertai spasme otot, warna urin gelap.
kejang, stenosis yang  Dapat tuli, gangguan
disertai ketegangan otot bicara, retardasi mental
 Patofisiologi
Ikterus pada neonatus disebabkan oleh stadium maturase fungsional
(fisiologis) atau manifestasi dari suatu penyakit (patologik). Tujuh puluh lima persen dari
bilirubin yang ada pada neonatus berasal dari penghancuran hemoglobin dan dari
myoglobin sitokorm, katalase dan triptofan pirolase. Satu gram hemoglobin yang hancur
akan menghasilkan 35 mg bilirubin. Bayi cukup bulan akan menghancurkan eritrosit
sebanyak 1 gram /hari dalam bentuk bentuk bilirubin indirek yang terikat dengan
albumin bebas (1 gram albumin akan mengikat 16 mg Bilirubin). Bilirubin indirek dalam
lemak dan bila sawar otak terbuka , bilirubin akan masuk ke dalam otak dan terjadi Kern
Ikterus. Yang memudahkan terjadinya hal tersebut adalah imaturitas, asfiksia/ hipoksia,
trauma lahir, BBLR (kurang dari 2000 g), Infeksi , hipoglikemia, hiperkarbia, dan lain-
lain, di dalam hepar bilirubin akan diikat oleh enzim glucuronil transverase menjadi
bilirubin direk yang larut dalam air, kemudian diekskresi ke system empedu selanjutnya
masuk ke dalam usus dan menjadi sterkobilin.Sebagian diserap kembali dan keluar
melalui urine urobilinogen.
 lanjutan
Pada Neonatus bilirubin direk dapat diubah menjadi bilirubinindirek
di dalam usus karena disini terdapat beta-glukoronidase yang berperan penting terhadap
perubahan tersebut. Bilirubin indirek ini diserap kembali ke hati yang disebut siklus
Intrahepatik . Dalam memahami tanda dan gejala hyperbilirubinemia yaitu adanya ikerus
neonatus yang timbul, dan ikterus itu mempunyai dua macam yaitu icterus fisiologis dan
ikterus patologis, ikterus fisiologis apabila timbul pada hari kedua dan hari ketiga dan
menghilang pada minggu pertama selambat -lambatan adalah 10 hari pertama setelah
lahir, kadar bilirubin indirek tidak melebihi 10mg% pada neonatus yang cukup bulan dan
12,5mg% untuk neonatus kurang bulan, kecepatan peningkatan kadar bilirubinemia tidak
melebihi 5mg% setiap hari, kadar bilirubin direk tidak melebihi 1 mg%. kemudian jenis
ikterus yang kedua adalah ikterus patologis dimana ikterus ini terjadi pada 24 jam
pertama, kadar bilirubin serum melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan dan melebihi
12,5 mg% pada neonatus yang kurang bulan, terjadi peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg%
perhari, ikterusnya menetap sesudah 2 minggu pertama dan kadar bilirubin direk melebihi
1 mg%.. (Hidayat, 2008)
pathway
 Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium.
a. Test Coomb pada tali pusat BBL
Hasil positif test Coomb indirek menunjukkan adanya antibody Rh-positif, anti-A, anti-B
dalam darah ibu. Hasil positif dari test Coomb direk menandakan adanya sensitisasi (
Rh-positif, anti-A, anti-B) SDM dari neonatus.
b. Golongan darah bayi dan ibu : mengidentifikasi incompatibilitas ABO.
c. Bilirubin total.
7 Kadar direk (terkonjugasi) bermakna jika melebihi 1,0-1,5 mg/dl yang mungkin -
dihubungkan dengan sepsis. Kadar indirek (tidak terkonjugasi) tidak boleh melebihi 5
mg/dl dalam 24 jam atau tidak boleh lebih dari 20 mg/dl pada bayi cukup bulan atau
1,5 mg/dl pada bayi praterm tegantung pada berat badan.
d. Protein serum total
Kadar kurang dari 3,0 gr/dl menandakan penurunan kapasitas ikatan terutama pada
bayi praterm.
 lanjutan
e. Hitung darah lengkap
Hb mungkin rendah (< 14 gr/dl) karena hemolisis.
Hematokrit mungin meningkat (> 65%) pada polisitemia, penurunan (< 45%) dengan
hemolisis dan anemia berlebihan.
f. Glukosa
Kadar dextrostix mungkin < 45% glukosa darah lengkap <30 mg/dl atau test glukosa
serum < 40 mg/dl, bila bayi baru lahir hipoglikemi dan mulai menggunakan simpanan
lemak dan melepaskan asam lemak.
g. Daya ikat karbon dioksida
Penurunan kadar menunjukkan hemolisis
h. Meter ikterik transkutan
Mengidentifikasi bayi yang memerlukan penentuan bilirubin serum.
i. Pemeriksaan bilirubin serum
Pada bayi cukup bulan, bilirubin mencapai kurang lebih 6mg/dl antara 2-4 hari setelah
lahir. Apabila nilainya lebih dari 10mg/dl tidak fisiologis.
 lanjutan
j. Pada bayi premature, kadar bilirubin mencapai puncak 10-12 mg/dl antara 5-7 hari
setelah lahir. Kadar bilirubin yang lebih dari 14mg/dl tidak fisiologis
k. Smear darah perifer
Dapat menunjukkan SDM abnormal/ imatur, eritroblastosis pada penyakit RH atau
sperositis pada incompabilitas ABO
l. Test Betke-Kleihauer
Evaluasi smear darah maternal tehadap eritrosit janin.
2. Pemeriksaan radiology
Diperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan diafragma
kanan pada pembesaran hati, seperti abses hati atau hepatoma
3. Ultrasonografi
Digunakan untuk membedakan antara kolestatis intra hepatic dengan ekstra hepatic.
4. Biopsy hati
Digunakan untuk memastikan diagnosa terutama pada kasus yang sukar seperti untuk
membedakan obstruksi ekstra hepatic dengan intra hepatic selain itu juga untuk
memastikan keadaan seperti hepatitis, serosis hati, hepatoma.
 Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimbulkan penyakit ini yaitu
terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan
bilirubin indirek pada otak. Pada kern ikterus gejala klinik pada
permulaan tidak jelas antara lain : bayi tidak mau menghisap,
letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak menentu (involuntary
movements), kejang tonus otot meninggi, leher kaku, dan akhirnya
opistotonus. Selain itu dapat juga terjadi Infeksi/sepsis, peritonitis,
pneumonia.
 penatalaksanaan
Menurut Suriadi dan Yuliani (2010) penatalaksanaan terapeutik pada bayi baru lahir dengan
hiperbilirubinemia yaitu :
1. Pemberian antibiotik
Pemberian antibiotik dilakukan apabila hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir
disebabkan oleh infeksi.
2. Fototerapi
Tindakan fototerapi dapat dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbiliribunemia pada
bayi baru lahir bersifat patologis. Fototerapi berfungsi untuk menurunkan bilirubin dalam kulit
melaui tinja dan urine dengan oksidasi foto pada bilirubin dari biliverdin.
3. Fenobarbital
Fenobarbital dapat mengekskresikan bilirubin dalam hati dan memperbesar konjugasi.
Meningkatkan sintesis hepatik glukoronil transferase yang dapat meningkatkan bilirubin konjugasi
dan clearance hepatik pada pigmen dalam empedu, sintesis protein dimana dapat meningkatkan
albumin untuk mengikat bilirubin. Akan tetapi fenobarbital tidak begitu sering dianjurkan untuk
mengatsi hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir.
4. Transfusi Tukar
Transfusi tukar dilakukan apabila hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir sudah tidak
dapat ditangani dengan fototerapi.
 pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pengkajian adalah
proses pengumpulan semua data dari klien (atau keluarga/ kelompok/ komunitas),
proses mengolahnya menjadi informasi, dan kemudian mengatur informasi yang
bermakna dalam kategori pengetahuan, yang dikenal sebagai diagnosis
keperawatan.

1. Identitas pasien dan keluarga

Meliputi nama, no RM, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, asuransi kesehatan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
registrasi, serta diagnose medis (Muttaqin, 2011).

2. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kehamilan
Kurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat – obat yang
meningkatkan ikterus ex: salisilat sulkaturosic oxitosin yang dapat mempercepat
proses konjungasi sebelum ibu partus.
 lanjutan
2. Riwayat Persalinan
Persalinan dilakukan oleh dukun, bidan, dokter. Atau data obyektif ; lahir
prematur/kurang bulan, riwayat trauma persalinan, hipoksia dan asfiksia
3. Riwayat Post natal
Adanya kelainan darah, kadar bilirubin meningkat kulit bayi tampak kuning.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak polisitemia, gangguan saluran
cerna dan hati (hepatitis)
4. Riwayat Pikososial
Kurangnya kasih sayang karena perpisahan, perubahan peran orang tua
Pengetahuan Keluarga
Penyebab perawatan pengobatan dan pemahan ortu terhadap bayi yang
ikterus
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak polisitemia, gangguan saluran
cerna dan hati (hepatitis)
 lanjutan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak polisitemia, gangguan
saluran cerna dan hati (hepatitis)
6. Riwayat Pikososial
Kurangnya kasih sayang karena perpisahan, perubahan peran
orang tua
7. Pengetahuan Keluarga
Penyebab perawatan pengobatan dan pemahan ortu terhadap bayi
yang ikterus.
3. Pemeriksaan Fisik
lanjutan
Pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia menurut
widagdo, 2012 meliputi:
1.Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : tingkat keparahan penyakit, kesadaran, status nutrisi,
postur/aktivitas anak, dan temuan fisis sekilas yang prominen dari
organ/sistem, seperti ikterus, sianosis, anemi, dispneu, dehidrasi, dan lain-lain.
b. Tanda vital : suhu tubuh, laju nadi, tekanan darah, dan laju nafas.
c.Data antropometri : berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, tebal lapisan
lemak bawah kulit, serta lingkar lengan atas.
 lanjutan
2. Pemeriksaan Organ
a. Kulit : warna, ruam kulit, lesi, petekie, pigmentasi, hiper/hipohidrolisis, dan angiektasis.
b. Kepala : bentuk, ubun-ubun besar, sutura, keadaan rambut, dan bentuk wajah apakah
simestris kanan atau kiri.
c. Mata : ketajaman dan lapangan penglihatan, hipertelorisme, supersilia, silia,
esksoptalmus, strabismus, nitagmus, miosis, midriasis, konjungtiva palpebra, sclera kuning,
reflek cahaya direk/indirek, dan pemeriksaan retina dngan funduskopi.
d. Hidung : bentuk, nafas cuping hidung, sianosis, dan sekresi.
e. Mulut dan tenggorokan : warna mukosa pipi/lidah, ulkus, lidah kotor berpeta, tonsil
membesar dan hyperemia, pembengkakan dan perdarahan pada gingival, trismus,
pertumbuhan/ jumlah/ morfologi/ kerapatan gigi.
f. Telinga : posisi telinga, sekresi, tanda otitis media, dan nyeri tekan.
g. Leher : tiroid, kelenjar getah bening, skrofuloderma, retraksi, murmur,bendungan vena,
refluks hepatojugular, dan kaku kuduk.
h. Thorax : bentuk, simetrisisitas, pembengkakan, dan nyeri tekan.
i. Jantung : tonjolan prekordial, pulsasi, iktus kordis, batas jantung/kardiomegali. Getaran,
bunyi jantung, murmur, irama gallop, bising gesek perikard (pericard friction rub)
 lanjutan
j. Paru-paru : simetrsitas static dan dinamik, pekak, hipersonor, fremitus, batas paru-
hati, suara nafas, dan bising gesek pleura (pleural friction rub)
k. Abdomen : bentuk, kolteral, dan arah alirannya, smiling umbilicus, distensi, caput
medusa, gerakan peristaltic, rigiditas, nyeri tekan, masa abdomen, pembesaran hati
dan limpa, bising/suara peristaltik usus, dan tanda-tanda asites.
l. Anogenetalia : atresia anus, vesikel, eritema, ulkus, papula, edema skrotum.
m. Ekstremitas : tonus/trofi otot, jari tabuh, sianosis, bengkak dan nyeri
otot/tulang/sendi, edema pretibial, akral dingin, capillary revill time, cacat bawaan.

4. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan bilirubin serum
pada bayi cukup bulan, kadar bilirubin mencapai puncak kira-kira 6 mg/dl, antara 2
dan 4 hari kehidupan. Apabila nilainya diatas 10 mmg/dl maka dikatakan
hiperbilirubinemia non fisiologis atau patologis. Pada bayi dengan kurang bulan, kadar
bilirubin mencapai puncaknya pada nilai 10 – 12 mg/dl, antara lima dan tujuh hari
kehidupan. Apabila nilainya diatas 14 mg/dl maka dikatakan hiperbilirubinemia non
fisiologis atau patologis (suriadi & yulliani, 2010)
2. Ultrasonograf (USG) lanjutan
Pemeriksaan USG digunakan untuk mengevaluasi anatomi cabang kantong empedu (Suriadi
& Yulliani, 2010).
3. Radioscope Scan
Pemeriksaan radioscope scan dapat digunakan untuk membantu membedakan hepatitis
atau atresia biliary (Suriadi & Yulliani, 2010).

5. Pengkajian Kebutuhan Dasar manusia

a. Aktivitas / Istirahat
Letargi, malas.
B. Sirkulasi
Mungkin pucat menandakan anemia.
C. Eliminasi
Bising usus hipoaktif. Pasase mekonium mungkin lambat. Feses mungkin lunak/coklat
kehijauan selama pengeluaran bilirubin. Urin gelap pekat; hitam kecoklatan (sindrom bayi
bronze)
d. Makanan / Cairan
Riwayat perlambatan / makan oral buruk, mungkin lebih disusui daripada menyusu botol.
Pada umumnya bayi malas minum (reflek menghisap dan menelan lemah sehingga BB bayi
mengalami penurunan). Palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limfa, hepar
e. Neuro sensori lanjutan
Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal yang
berhubungan dengan trauma kelahiran / kelahiran ekstraksi vakum. Edema umum,
hepatosplenomegali, atau hidrops fetalis mungkin ada dengan inkompatibilitas Rh
berat. Kehilangan refleks Moro mungkin terlihat. Opistotonus dengan kekakuan
lengkung punggung, fontanel menonjol, menangis lirih, aktivitas kejang (tahap krisis)
f. Pernafasan
Riwayat asfiksia
g. Keamanan
Riwayat positif infeksi / sepsis neonates. Dapat mengalami ekimosis berlebihan,
ptekie, perdarahan intracranial. Dapat tampak ikterik pada awalnya pada daerah
wajah dan berlanjut pada bagian distal tubuh; kulit hitam kecoklatan (sindrom bayi
Bronze) sebagai efek samping fototerapi.
H. Seksualitas
Mungkin praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan retardasi
pertumbuhan intrauterus (LGA), seperti bayi dengan ibu diabetes. Trauma kelahiran
dapat terjadi berkenaan dengan stress dingin, asfiksia, hipoksia, asidosis,
hipoglikemia. Terjadi lebih sering pada bayi pria dibandingkan perempuan.
 lanjutan
i. Penyuluhan / Pembelajaran
Dapat mengalami hipotiroidisme congenital, atresia bilier, fibrosis kistik. Faktor
keluarga; missal riwayat hiperbilirubinemia pada kehamilan sebelumnya, penyakit
hepar, fibrosis kristik, kesalahan metabolisme saat lahir (galaktosemia), diskrasias
darah (sferositosis, defisiensi gukosa-6-fosfat dehidrogenase.
Faktor ibu, seperti diabetes; mencerna obat-obatan (missal, salisilat, sulfonamide oral
pada kehamilan akhir atau nitrofurantoin (Furadantin); inkompatibilitas Rh/ABO;
penyakit infeksi (misal, rubella, sitomegalovirus, sifilis, toksoplamosis).
Faktor penunjang intrapartum, seperti persalinan praterm, kelahiran dengan ekstrasi
vakum, induksi oksitosin, perlambatan pengkleman tali pusat, atau trauma kelahiran.
 Diagnosa keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis tentang respon
individu, keluarga atau kelompok terhadap proses kehidupan/masalah
kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan
tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut (Taqiyyah
Bararah & Mohammad Jauhar, 2013)
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada penderita
hiperbilirubin, di antaranya :
1. Ikterik neonatus
2. Hipertermia
3. Risiko gangguan integritas kulit/ jaringan
INTERVENSI keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment
yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran
(outcome) yang diharapkan. Tindakan keperawatan adalah
perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh perawat
untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan.
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)
 NO DIAGNOSA LUARA KEPERAWATAN
1. Ikterik Neonatus Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 3x2 jam,
diharapkan warna kulit
kembali normal.Dengan
kriteria hasil:
1. 1.Elastisitas meningkat
2. 2.kulit meningkat
3. Hidrasi meningkat
4. Perfiusijaringan meningkat
5. Kerusakan jaringan
menurun
6. Kerusakan lapisan kulit
menurun
Pigmentasi abnormal
menurun
7. Suhu kulit membaik
8. Sensasi membaik
9. Tekstur membaik
INTERVENSI KEPERAWATAN
Observasi
• Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
• Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia
gentasi dan berat badan
• Momitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
• Monitor efek samping fototerapi (mis,
hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat
badan lebih dari 8- 10%)
Teraputik
• Siapkan lampu fototerapi da inkubator atau kotak
bayi
• Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
• Berikan penutup mata pada bayi
• Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi
• Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi
secara berkelanjutan
• Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK
• Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan
cahaya sebanyak mungkin
Edukasi
• Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
• Anjurkan ibu menyusui
• sesering mungkin
Kolaborasi
• Pemeriksaan darah vena bilirubin direk dan
indirek
2. Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
asuhan keperawatan Observasi
selama • Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar
3 x 24 jam lingkungan panas penggunaan incubator)
diharapkantermoregula • Monitor suhu tubuh
si membaik, dengan • Monitor kadar elektrolit
kriteria hasil: • Monitor haluaran urine
1. Menggigil menurun. Terapeutik
2. Kulit merah • Sediakan lingkungan yang dingin
menurun. • Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Pucat menurun. • Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Suhu tubuh • Berikan cairan oral
membaik. • Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
5. Suhu kulit hiperhidrosis (keringat berlebih)
membaik. • Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
• Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
• Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
• Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
• Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
3. Risiko Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit
Integritas Kulit/ asuhan keperawatan Observasi:
Jaringan selama 3 x 24 jam Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
diharapkan integritas Terapeutik:
kulit dan jaringan • Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
meningkat, dengan • Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
kriteria hasil: kering
1. Kerusakan jaringan • Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
menurun Edukasi
2. Kerusakan jaringan • Anjurkan menggunakan pelembab
kulit menurun • Anjurkan minum air yang cukup
3. Pigmentasi • Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
abnormal menurun • Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
• Anjurkan mandi dan menggunkan sabun secukupnya
 DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta:
Media Aesculapius
Lia Dewi. 2013. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta : EGC
Kowalak. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC
Alsagaf. 2010. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Jakarta : Salemba Medika
PPNI.2017.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta
PPNI.2017.Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
PPNI.2017.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
THANK YOU