ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.

M DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA IKTERIK NEONATUS PADA PASIEN
HIPERBILIRUBINEMIA DI RUANG MELATI
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu

Tugas Praktek Profesi Ners Stase Anak

Disusun oleh :
AMINATUN CHASANAH

A32020133

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021

i
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. M DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN UTAMA IKTERIK NEONATUS PADA PASIEN
HIPERBILIRUBINEMIA DI RUANG MELATI
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO

Yang disusun oleh:

AMINATUN CHASANAH

A32020133

Yang telah disahkan pada:

Hari :.....................................

Tanggal :.....................................

Pembimbing,

Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik

(Ning Iswati, M. Kep)

(Agustina Desy Putri, S. Kep.,Ns)

ii
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Hiperbilirubinemia atau penyakit kuning adalah penyakit yang
disebabkan karena tingginya kadar bilirubin pada darah sehingga
menyebabkan bayi baru lahir berwarna kuning pada kulit dan pada bagian
putih mata (Mendri dan Prayogi, 2017).
Hiperbilirubin adalah warna kuning yang dapat terlihat pada sklera,
selaput lender, kulit, atau organ lain akibat penumpukan bilirubin.
Peningkatan kadar bilirubin terjadi pada hari ke-2 dan ke-3 dan mencapai
puncaknya pada hari ke-5 sampai hari ke-7, kemudian menurun kembali
pada hari ke-10 sampai hari ke-14 (Dewi, 2014).
Hiperbilirubin pada bayi baru lahir merupakan penyakit yang
disebabkan oleh penimbunan bilirubin dalam jaringan tubuh sehingga kulit,
mukosa, dan sklera berubah warna menjadi kuning (Nike, 2014).
B. Etiologi
Menurut Nabiel Ridha,2014. Peningkatan kadar bilirubin dalam darah
tersebut dapat terjadi karena keadaan sebagai berikut;
1. Peningkatan produksi bilirubin:

a) Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila

terdapat ketidaksesuaian golongan darah ibu dan anak seperti
Rhesus antagonis, dan ABO.
b) Hematoma, polisitemia, pendarahan tertutup misalnya pada
trauma kelahiran.

c) Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti

gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau
Asidosis .
d) Kelainan dalam sel darah merah pada defisiensi G-6-PD (
Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase ), dan talasemia .
e) Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan

iii
 3 (alfa), 20 (beta) , diol (steroid).
f) Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase, sehingga kadar
Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat badan lahir
rendah.
g) Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin
Hiperbilirubinemia.

2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan

misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-
obat tertentu misalnya Sulfadiasine.
3. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa
mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel
hati dan darah merah seperti infeksi, Toksoplasmosis, Siphilis.
4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.

5. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif.

C. Tanda dan Gejala
1. Ikterus terjadi 24 jam pertama
2. Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg% atau lebih setiap 24 jam
3. Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada neonates kurang
bulan dan 12,5 mg% pada neonates cukup bulan
4. Icterus yang disertai proses hemolysis (inkompatibilitas
darah, defisiensi enzim G-6-PD dan sepsis)
5. Icterus yang disertai keadaan sebagai berikut :

a. Berat lahir < 2000 gram

b. Masa gestasi < 36 minggu

c. Asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan

d. Infeksi

e. Trauma lahir pada kepala

f. Hipoglikemia, hiperkarbia

g.Hiperosmolalitas darah (Nurarif dan Kusuma, 2015)

iv
D. Patofisiologi dan pathway
Ikterus pada neonatus disebabkan oleh stadium maturase fungsional
(fisiologis) atau manifestasi dari suatu penyakit (patologik). Tujuh puluh
lima persen dari bilirubin yang ada pada neonatus berasal dari
penghancuran hemoglobin dan dari myoglobin sitokorm, katalase dan
triptofan pirolase. Satu gram hemoglobin yang hancur akan menghasilkan
35 mg bilirubin.
Bayi cukup bulan akan menghancurkan eritrosit sebanyak 1 gram/hari
dalam bentuk bentuk bilirubin indirek yang terikat dengan albumin bebas
(1 gram albumin akan mengikat 16 mg Bilirubin). Bilirubin indirek dalam
lemak dan bila sawar otak terbuka , bilirubin akan masuk ke dalam otak
dan terjadi Kern Ikterus. Yang memudahkan terjadinya hal tersebut adalah
imaturitas, asfiksia/ hipoksia, trauma lahir, BBLR (kurang dari 9 2000 g),
Infeksi , hipoglikemia, hiperkarbia, dan lain- lain, di dalam hepar bilirubin
akan diikat oleh enzim glucuronil transverase menjadi bilirubin.direk yang
larut dalam air, kemudian diekskresi ke system empedu selanjutnya masuk
ke dalam usus dan menjadi sterkobilin. Sebagian diserap kembali dan
keluar melalui urine urobilinogen. Pada Neonatus bilirubin direk dapat
diubah menjadi bilirubin indirek di dalam usus karena disini terdapat beta-
glukoronidase yang berperan penting terhadap perubahan tersebut.
Bilirubin indirek ini diserap kembali ke hati yang disebut siklus
Intrahepatik (Mendri, 2017).

v
 Pathway

E. Pemeriksaan Penunjang

1. USG, radiologi, Radioisotop Scan, dapat digunakan untuk membantu

membedakan hapatitis dan atresia billiari.
2. Kadar bilirubin serum (total)
Pemeriksaan billirubin serum. Pada bayi prematur kadar billirubin
lebih dari 10 mg/dl dan bayi cukup bulan kadar billirubin 12,5 mg/dl
merupakan keadaan yang tidak fisiologis.
3. Darah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepi
4. Penentuan golongan darah dan Rh dari ibu dan bayi

vi
 5. Pada icterus yang lama, lakukan uji fungsi hati, uji fungsi tiroid, uji
urin terhadap galaktosemia
6. Bila secara klinis dicurigai sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah,
urin, IT rasio dan pemeriksaan C reaktif protein (CRP)
(Nurarif dan Kusuma, 2015)
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hiperbilirubinemia secara terapeutik :
1. Fototerapi
Dilakukan apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 10 mg% dan
berfungsi untuk menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja dan
urin dengan oksidasi foto pada bilirubin dari biliverdin.
2. Fenoforbital
Dapat mengekskresi bilirubin dalam hati dan memperbesar
konjugasi. Meningkatkan sintesis hepatis glukoronil transferase
yang mana dapat meningkatkan bilirubin konjugasi dan clearance
hepatik pada pigmen dalam empedu, sintesis protein dimana dapat
meningkatkan albumin untuk mengikat bilirubin. Fenobarbital
tidak begitu sering dianjurkan.
3. Transfusi Tukar
Apabila sudah tidak dapat ditangani dengan fototerapi atau
kadarbilirubin indirek lebih dari 20 mg%.
Pelaksanaan hiperbilirubinemia secara alami :

1. Bilirubin Indirek
Penatalaksanaanya dengan metode penjemuran dengan sinar
ultraviolet ringan yaitu dari jam 7.00 – 9.00 pagi. Karena bilirubin
fisiologis jenis ini tidak larut dalam air.
2. Bilirubin Direk
Penatalaksanaannya yaitu dengan pemberian intake ASI yang
adekuat. Hal ini disarankan karna bilirubin direk dapat larut dalam
air, dan akan dikeluarkan melalui sistem pencernaan. (Vidya dan
Jaya, 2016)

vi
i
G. Fokus Pengkajian
Pengkajian pada kasus hiperbilirubinemia meliputi:
1. Identitas, seperti: Bayi dengan kelahiran prematur, BBLR, dan lebih
sering diderita oleh bayi laki-laki.
2. Keluhan utama Bayi terlihat kuning dikulit dan sklera, letargi, malas
menyusu, tampak lemah, dan bab berwarna pucat.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang Keadaan umum bayi lemah, sklera
tampak kuning, letargi, refleks hisap kurang, pada kondisi bilirubin
indirek yang sudah .20mg/dl dan sudah sampai ke jaringan serebral
maka bayi akan mengalami kejang dan peningkatan tekanan
intrakranial yang ditandai dengan tangisan melengking.
b. Riwayat kesehatan dahulu Biasanya ibu bermasalah dengan
hemolisis. Terdapat gangguan hemolisis darah (ketidaksesuaian
golongan Rh atau golongan darah A,B,O). Infeksi, hematoma,
gangguan metabolisme hepar obstruksi saluran pencernaan, ibu
menderita DM. Mungkin praterm, bayi kecil usia untuk gestasi
(SGA), bayi dengan letardasio pertumbuhan intra uterus (IUGR),
bayi besar untuk usia gestasi (LGA) seperti bayi dengan ibu
diabetes. Terjadi lebih sering pada bayi pria daripada bayi wanita.
c. Riwayat kehamilan dan kelahiran Antenatal care yang kurang baik,
kelahiran prematur yang dapat menyebabkan maturitas pada organ
dan salah satunya hepar, neonatus dengan berat badan lahir rendah,
hipoksia dan asidosis yang akan menghambat konjugasi bilirubin,
neonatus dengan APGAR score rendah juga memungkinkan
terjadinya hipoksia serta asidosis yang akan menghambat konjugasi
bilirubin.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala-leher. Ditemukan adanya ikterus pada sklera dan mukosa.
b. Dada Ikterus dengan infeksi selain dada terlihat ikterus juga akan
terlihat pergerakan dada yang abnormal.

vi
ii
 c. Perut Perut membucit, muntah, kadang mencret yang disebabkan
oleh gangguan metabolisme bilirubin enterohepatik.
d. Ekstremitas Kelemahan pada otot.
e. Kulit Menurut rumus kramer apabila kuning terjadi di daerah
kepala dan leher termasuk ke grade satu, jika kuning pada daerah
kepala serta badan bagian atas digolongkan ke grade dua. Kuning
terdapat pada kepala, badan bagian atas, bawah dan tungkai
termasuk ke grade tiga, grade empat jika kuning pada daerah
kepala, badan bagian atas dan bawah serta kaki dibawah tungkai,
sedangkan grade 5 apabila kuning terjadi pada daerah kepala,
badan bagian atas dan bawah, tungkai, tangan dan kaki.
f. Pemeriksaan neurologis Letargi, pada kondisi bilirubin indirek
yang sudah mencapai jaringan serebral, maka akan menyebabkan
kejang-kejang dan penurunan kesadaran.
g. Urogenital Urine berwarna pekat dan tinja berwarna pucat. Bayi
yang sudah fototerapi biasa nya mengeluarkan tinja kekuningan.
5. Pemeriksaan diagnostic
a. Pemeriksaan bilirubin serum Bilirubin pada bayi cukup bulan
mencapai puncak kira-kira 6 mg/dl, antara 2 dan 4 hari kehidupan.
Jika nilainya diatas 10 mg/dl yang berarti tidak fisiologis,
sedangkan bilirubin pada bayi prematur mencapai puncaknya 10-12
mg/dl, antara 5 dan 7 hari kehidupan. Kadar bilirubin yang lebih
dari 14 mg/dl yaitu tidak fisiologis. Ikterus fisiologis pada bayi
cukup bulan bilirubin indirek munculnya ikterus 2 sampai 3 hari
dan hilang pada hari ke 4 dan ke 5 dengan kadar bilirubin yang
mencapai puncak 10-12 mg/dl, sedangkan pada bayi dengan
prematur bilirubin indirek munculnya sampai 3 sampai 4 hari dan
hilang 7 sampai 9 hari dengan kadar bilirubin yang mencapai
puncak 15 mg/dl/hari. Pada ikterus patologis meningkatnya
bilirubin lebih dari 5 mg/dl perhari.

ix
 b. Ultrasound untuk mengevaluasi anatomi cabang kantong empedu
c. Radioisotope scan dapat digunakan untuk membantu membedakan
hepatitis dan atresia biliary. (Surasmi, dkk, 2003; Lynn & Sowden,
2009; Widagdo, 2012).

H. Masalah Keperawatan Yang Muncul

Diagnosa keperawatan yang muncul sesuai analisa data yang ada
pada kasus hiperbilirubinemia berdasarkan SDKI (Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia) adalah :

1. Ikterik neonatus b.d bilirubin tak terkonjugasi dalam sirkulasi

2. Hipertermi b.d suhu lingkungan tinggi dan efek fototerapi
3. Risiko kekurangan volume cairan b.d tidak adekuatnya intake
cairan, efek fototerapi
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d hyperbilirubinemia

I. Intervensi Keperawatan
Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
Ikterik Setelah diberikan asuhan Fototerapi
neonatus b.d keperawatan 3x24 jam neonatus
bilirubin tak diharapkan ikterik (L.03091)
terkonjugasi neonatus membaik dengan 1. Monitor ikterik
dalam sirkulasi kriteria hasil: pada sklera bayi
Adaptasi neonatus 2. Siapkan
lampu
(L.10095)
Fototerapi dan
Indikator A T
inkubator atau
Sklera 4 5
kotak bayi
kuning
3. Lepaskan pakaian
Kulit 4 5
bayi kecuali popok
kuning
4. Beri penutup mata
Respon 4 5
5. Biarkan tubuh
terhadap
bayi terpapar

x
 stimulus
sinar fototerapi
Keterangan : 6. Gunakan
1. Meningkat linen berwarna
2. Cukup Meningkat putih
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

xi
 BAB II

TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi : By. Ny. M
Tanggal Lahir : 07 Mei 2021
Jenis : Laki-laki
Umur : 4 hari
Ruang : Melati
Kelahiran : Tunggal, hidup

Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2021 jam 17.00
Diagnosa medis : Preterm,BBLC,Hiperbilirubin
B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. M Nama Ayah : Tn R

Umur Ibu : 32 tahun Umur Ayah : 36 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ibu : SLTA Pendidikan Ayah : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Pajerukan Rt 02 Rw 04,
Kalibagor
Dikirim Oleh : Ruang Flamboyan

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan
Ibu : G1P0A0
BB : 60 kg
TB : 160 cm
Umur Kehamilan : 36 Minggu

xi
i
 Pemeriksaan antenatal : rutin 1 bulan sekali di puskesmas
Penyakit/komplikasi kehamilan : fetal Distres, PEB
Kebiasaan makanan : sehari makan 3x dengan
sayuran, lauk daging/ikan.
Merokok : tidak
Jamu : tidak
Kebiasaan minum obat : Obat dari puskesmas
Pernah mendapat terapi :-
Alergi obat : tidak ada

2. Riwayat Persalinan
Lahir dari ibu G1P0A0 yang berusia 32 tahun, usia kehamilan 36
minggu dengan PEB, fetal distress lahir secara SC tanggal 07 Mei
2021 jam 20.00, jenis kelamin laki-laki, BB : 2400 gr, dan APGAR
score 7-8-9.

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama

Bayi tampak kuning kepala sampai leher. Bilirubin total = 11.89,

bilirubin direk = 0.48, bilirubin indirek = 11.48
b. Riwayat penyakit Sekarang: (awal sakit hingga saat ini)

Bayi Ny.M lahir dengan BB: 2400gr, PB : 43 cm, LK : 37 cm, LD

30cm, lahir secara sc dan langsung menangis, KU menangis
kuat/gerak cukup aktif., retraksi dada (-), sesak (-).

2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya :

a. Riwayat Kesehatan yang lalu

Bayi Ny.M hamil 36 minggu lahir dengan BB: 2400gr, PB : 43

cm, LK : 37 cm, LD 30cm, lahir secara sc dan langsung menangis,
KU menangis kuat/gerak cukup aktif., retraksi dada (-), sesak (-).
b. Tindakan yang sudah dilakukan : inj. Vit K 1mg, pemberian tetes

xi
ii
3. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan Tahap
Pertumbuhan
a. Berat badan lahir : 2400 gr
Berat badan
sekarang : 2275 gr
b. Lingkar Kepala : 37 cm
Lingkar Dada : 30 cm
Lingkar Abdomen : 29 cm
Panjang Badan : 43 cm
Tahap Perkembangan
a. Psikososial : By Ny. M dirawat di rumah sakit saat
ini
b. Psikoseksual : By Ny. M berjenis kelamin laki laki
c. Kognitif : Kognitif cukup
1. Pengkajian fisik
A. Tanda – Tanda Vital
HR : 160 x/menit
Suhu : 37,5°C
Pernafasan : 52 x/menit, tipe
CRT : 2 detik
Tekanan Darah : - mmHg
c. Pemeriksaan Fisik
Refleks ; (Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan)
Sucking (menghisap) : Ada (√ ) Tidak ()
Palmar Grasping (menggenggam) : Ada (√ ) Tidak ( )
Tonic Neck (leher) : Ada ( ) Tidak ( )
Rooting (mencari) : Ada ( √ ) Tidak ( )
Moro (kejut): Ada ( √ ) Tidak ( )
Babinsky : Ada ( √ ) Tidak ( )
Gallant (punggung) : Ada ( ) Tidak ( )
Swallowing (menelan) : Ada (√ ) Tidak ( )
Plantar Grasping (telapak kaki) : Ada (√ ) Tidak ( )
Tonus / aktivitas

xi
v
a. Aktif ( ) Tenang ( √ ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis Keras () Lemah (√) Melengking ( )
Kepala / leher
a. Fontanel anterior: Lunak ( √)Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol (
) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis: Tepat ( √ ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah: Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d. Molding ( √ ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ()
Mata
Bersih (√) Sekresi ( )
Jarak interkanus : normal Sklera : ikterik
THT
a. Telinga : Normal ( √) Abnormal ( )
b. Hidung: Simetris ( √ ) Asimetris ( )
Wajah
a. Bibir sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit / palatum ( - )
Abdomen
a. Lunak (√ ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut : 29 cm
c. Liver : teraba (√ )
Toraks
a. Simetris (√) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 (√ ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( √) Abnormal ( )
Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√ ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ): ronchi ( ) sekresi ( ): wheezing ()
vesikuler ( √ )
c. Respirasi : spontan ( ) Tidak spontan ()
Alat bantu nafas : ( - ) Oxihood: ( - ) Nasal kanul: ( √ ) O2 /

x
v
 incubator Konsentrasi O2 :
Jantung
a. Bunyi Normal (√ ) Sinus Rhytm (NSR) ( )
Frekuensi HR : 144x/menit
b. Murmur ( - ) Lokasi
c. Waktu pengisian kapiler :
Nadi Perifer
Keras (√) Lemah () Tidak ada ( )
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

Ekstremitas

Gerakan bebas (√ ) ROM terbatas ( )

Tidak terkaji ( ) Ekstremita atas
Normal ( √ )
Abnormal () Sebutkan :
Panggul Normal (√) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )

Umbilikus

Normal (√ ) Abnormal ( ) Inflamasi ( )

Drainase ( )

Genital
Perempuan normal ( √ ) Laki-
laki normal (√) Abnormal ( )
Sebutkan :

Anus

Paten (√) Imperforata ( )

Kulit

Warna Pink ( ) Pucat (√ )

x
vi
 Jaundice (√ ) Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( ) Periorbital(
)Seluruh tubuh ( ) Kemerahan (rash) ()
Tanda lahir : ( ); sebutkan

Turgor kulit : elastis (√ ) tidak elastis (

) edema () Lanugo ( )
Suhu

a. Lingkungan

Penghangat radian (√ ) Pengaturan

suhu ( ) Inkubator ( ) Suhu ruang (
√ ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : 37,8oC

Nilai Apgar
1 Menit 5 Menit 2 jam
Frekuensi Jantung 2 2 2
Usaha bernafas 2 2 2
Tonus Otot 1 2 2
Refleks bersin 1 1 2
Warna Kulit 1 1 1
Jumlah 7 8 9

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 19.8 g/dL 15.2-23.6
Leukosit 11260 /uL 9400-34000
Trombosit 161000 /uL 217000-497000
Bilirubin total 11.89 mg/gL 0.10-1.20
Bilirubin direk 0.48 mg/dL 0.00-0.20
Bilirubin indirek 11.41 mg/dL 0.00-1.00

x
vi
 B. TERAPI:
Terapi Dosis Indikasi
Ampicilin 2x120mg Antibiotik yang digunakan untuk mencegah
dan mengobati sejumlah infeksi bakteri.
Obat ini digunakan untuk mengobati infeksi
saluran pernafasan, infeksi saluran kemih,
meningitis, salmonelosis, dan endokarditis.

Gentamicyn 1x12mg Mengatasi infeksi akibat bakteri

Terapi Dosis Indikasi

Vit K 1 mg Untuk membantu proses pembekuan darah
HB 0 0,5 mg Untuk mencegah infeksi hati, akibat virus
hepatitis B
Fototerapi 18 jam Menurunkan kadar bilirubin pada
bayi dengan hiperbilirubinemia/icterus
Genta salep mata Untuk infeksi pada mata

C. Pengkajian Resiko Jatuh

Asesmen Awal dan Ulang Risiko Jatuh (Skala Humpty Dumpty)
Untuk Anak Usia <14 tahun
N 7/05/21 8/05/21
Parameter Kriteria Tgl
o Skor Skor
< 3 tahun 4 4
3 tahun sampai <7 tahun 3 3
1 Usia
7 tahun sampai dengan <13 tahun 2 2
13 tahun atau lebih 1 1
Laki-laki 2 2
2 Jenis Kelamin
Perempuan 1 1
Diagnosis penyakit syaraf 4 4
Perubahan dalam oksigenasi (diagnosa
respirasi, dehidrasi, anemia, anoreksia, 3 3
3 Diagnnosa
pingsan/pusing.
Gangguan perilaku 2 2
Diagnosa lain 1 1

x
vi
 Tidak menyadari keterbatasan 3 3
4 Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan 2 2
Mengetahui kemampuan diri 1 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4 4
infant/toddler
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat
5 Faktor Lingkungan 3 3
tidur bayi/box
Pasien berada di tempat tidur 2 2
Di luar ruang rawat 1 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3 3
pembedahan/ obat Dalam 48 jam 2 2
6
penenang/ efek
Lebih dari 48 jam/tidak ada 1 1
anestesi
Memakai lebih dari satu obat berikut: Sedasi,
Hypnotic, Barbituraes, Phenothlazines, Anti 3 3
depressants, Laxatives / Diuretics, Narcotic
7 Pemakaian Obat
Memakai salah satu dari jenis obat tersebut
2 2
diatas
Obat-obat lain/ tidak ada 1 1
Total Skor 17 17
Keterangan: Nilai 7-11 : Risiko rendah, Nilai >12 : Risiko tinggi

xi
x
 ANALISA DATA

Data Klien Pathway Masalah Etiologi

Keperawat
an
Ds: Gangguan konjungsi Ikterik Usia kurang
DO: bilirubun, Hb dan neonatus dari 7 hari
- KU cukup eritrosit abnormal (D.0024)
- Tampak kuning dari
kepala sampai leher
Pemecahan bilirubin
- bilirubin total = 11.89
berlebih
- bilirubin direk = 0.48
- bilirubin indirek 11.41
hepar tidak mampu
melakukan konjugasi

peningkatan
bilirubin pada
darah

ikterik neonatus

x
x
 DS : Hiperbilirubin Hipertermi Efek fototerapi
DO :
- Bayi tampak rewel dan Indikasi fototerapi
menangis
- Suhu 37,5 ºC Sinar intensitas tinggi
- Nadi 160 x/menit
- Respirasi 52 x/menit Gangguan suhu tubuh
- Bayi jarang ganti posisi
saat fototerapi, sehingga Hipertermi
untuk pengaturan suhu
tubuh bayi tidak seimbang.

Ds: - Umur 5 hari Resiko jatuh Usia < 2 tahun

Do : (D.0143)
Resiko jatuh
By. Ny. S usia 5 hari, Ku
sedang, Kesadaran
Composmentis dengan GCS
15

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ikterik neonatus b.d usia kurang dari 7 hari

x
xi
 2. Hipertermi b.d Efek Fototerapi
3. Risiko Jatuh b.d Usia < 2 tahun

INTERVENSI

NO SLKI SIKI RASIONAL

DX
1. Setelah diberikan asuhan Fototerapi neonatus Fototerapi neonatus
keperawatan 3x24 jam (I.03091) (I. 03091)
diharapkan 1. Monitor ikterik pada 1. Mengetahui
sklera bayi adanya tanda
ikterik neonatus membaik 2. Siapkan lampu tanda ikterik
dengan kriteria hasil: fototerapi dan neonatus
Adaptasi neonatus inkubator atau kotak 2. Mengurangi
(L.10095) bayi tanda tanda
Indikator A T 3. Lepaskan pakaian bayi ikterik neonatus
Sklera 4 5 kecuali popok 3. Memaksimalkan

kuning 4. Beri penutup mata sinar yang

Kulit 4 5 masuk kedalam

5. Biarkan tubuh bayi
kuning tubuh
terpapar sinar
4. Melindungi
fototerapi
mata bayi dari
Keteranga 6. Gunakan linen
paparn sinar
n berwarna putih
uultraviolet
1. Meningkat 5. Menurunkan
2. Cukup Meningkat kelebihan
3. Sedang bilirubin pada
4. Cukup menurun bayi
5. Menurun 6. Memantulkan
cahaya
fototerapi
sebanyak

x
xi
 mungkin

2 Setelah diberikan asuhan Manajemen Hipertermi Manajemen

keperawatan 3x24 jam (I.15506) Hipertermi
diharapkan hipertermi 1. Monitor suhu tubuh (I.15506)
membaik dengan kriteria 2. Berikan cairan oral
hasil: 3. Lakukan pendinginan 1. Agar suhu
Termoregulasi neonatus eksternal (mis. Selimut dapat
(L.14135) hipotermia, atau diseimbangk
kompres dingin pada an, sehingga
Indikator A T dahi,leher, dada, dapat

Suhu tubuh 4 5 abdomen, aksila) mencegah

Suhu kulit 4 5 hipertermi

Frekuensi 4 5 2. Agar tubuh

nadi memiliki
daya energi
dan cairan
Keterangan:
dalam tubuh
1. Meningkat
yang cukup
2. Cukup Meningkat
dapat
3. Sedang
mengontrol
4. Cukup menurun keseimbanga
5. Menurun n suhu tubuh
3. Agar suhu
kembali
normal

3 Setelah dilakukan tindakan Penjegahan jatuh (I.14540) - Mengetahui faktor

keperawatan selama 2x24 Observasi resiko jatuh
jam, diharapkan resiko jatuh 1. Identifikasi faktor resiko - Untuk memastikan
teratasi dengan kriteria hasil: jatuh tempat tidur tidak
1. Jatuh dari tempat tidur Terapeutik tergeser-geser
menurun 1. Pastikan roda tempat tidur - Untuk keamanan
2. Jatuh saat dipindahkan selalu dalam kondisi pasien
menurun terkunci

x
xi
 2. Pasang handrail tempat tidur

IMPLEMENTASI

Hari/TGL NO IMPLEMENTASI TTD

DX
Senin, 10 1. Ami
1. Memonitor ikterik pada sclera bayi
Mei 2021
2. Memberikan tindakan fototerapi
15.00-19.00
3. Melepaskan pakaian bayi kecuali popok
WIB
4. Memberikan penutup mata
5. Membiarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi
2 1. Memonitor suhu tubuh Ami
2. Memberikan cairan oral
3. Melakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut
hipotermia, atau kompres dingin pada dahi,leher, dada,
abdomen, aksila)
3 Pencegahan jatuh Ami
1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Pastikan roda tempat tidur selalu dalam kondisi terkunci
3. Pasang handrail tempat tidur

Selasa, 11 1 Ami
1. Memonitor ikterik pada sclera bayi
Mei 2021
Jam 08.00-
14.00 WIB
2 1. Memonitor suhu tubuh Ami
2. Memberikan cairan oral

3 Pencegahan jatuh Ami

1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Pastikan roda tempat tidur selalu dalam kondisi terkunci

x
xi
 3. Pasang handrail tempat tidur

EVALUASI

HARI/ NO EVALUASI
TANG DX
GAL/
JAM
Senin, 1 S:
10 Mei
O:
2021
Tampak kuning dari kepala sampai leher
Derajat ikterus I
Kadar bilirubin 5%
A: Masalah Ikterik Neonates belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor ikterik pada sklera bayi
 Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi
 Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
 Beri penutup mata
Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi
2 S:
O:
- Bayi tampak rewel dan menangis
- Suhu Tubuh 37,5˚C
A : Masalah keperawatan Hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor suhu tubuh
3 S:-
O:
By. Ny. M usia 3 hari, Ku sedang, Kesadaran Composmentis dengan
GCS 15
A: Masalah keperawatan resiko jatuh teratasi
P: Pertahankan intervensi:

x
x
 Memastikan roda tempat tidur selalu dalam kondisi terkunci
Selasa, 1 S:
11 Mei
O:
2021
- Kuning nya sudah hilang
- Bayi sedang dalam perawatan fototerapi
- N: 152 x/menit
- RR: 44 x/menit
A : Masalah keperawatan ikterik neonatus belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor ikterik pada sklera bayi

2 S:
O:
- Suhu Tubuh 37,3˚C
- Bayi masih menagis
A : Masalah keperawatan Hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Berikan cairan oral

3 S:-
O:
By. Ny. S usia 6 hari, Ku sedang, Kesadaran Composmentis dengan
GCS 15
A: Masalah keperawatan resiko jatuh teratasi
P: Pertahankan intervensi:
Memastikan roda tempat tidur selalu dalam kondisi terkunci

x
x
 BAB III
PEMBAHASAN

Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah

melebihi batas atas nilai normal bilirubin serum sehingga menimbulkan joundice
pada neonatus. Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan kadar bilirubin serum
total yang lebih dari 10 mg % pada minggu pertama yang ditandai dengan ikterus
pada kulit, sklera dan organ lain, keadaan ini mempunyai potensi menimbulkan
Kern Ikterus. (Nabiel Ridha,2014).
Pada orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin >2
mg/dl(>17μmol/L) sedangkanpada neonatus baru tampak apabila serum
bilirubin>5mg/dl(86μmol/L) (Nabiel Ridha,2014).Ikterus adalah gejala kuning
pada sclera kulit dan mata akibat bilirubin yang berlebihan di dalam darah dan
jaringan. Normalnya bilirubin serum kurang dari 0,5 mg%. Ikterus nyata secara
klinis jika kadar bilirubin meningkat diatas 2mg%. (Nurarif dan Kusuma, 2015).
Meningkatnya kadar bilirubin dalam darah secara berlebihan dapat
menimbulkan warna kuning pada plasma darah yang menimbulkan perubahan
warna pada jaringan yang memperoleh aliran darah tersebut (Imron, 2015).
Kekhawatiran akibat penumpukan bilirubin dalam darah pada neonatus adalah
terjadinya kern ikterus. Kern ikterus yaitu kerusakan atau kelainan otak dan dapat
menyebabkan kematian pada neonatus.
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada bayi Ny. M didapatkan
diagnosa keperawatan utama yakni ikterik neonatus dengan hasil lab bilirubin
total = 11.89, bilirubin direk = 0.48, bilirubin indirek = 11.41. Dalam asuhan
keperawatan pada By. Ny. M dengan masalah keperawatan utama ikterik
neonatus dilakukan intervensi pemberian terapi fototerapi yang dilakukan
jangka waktu 18 jam diharapkan dapat mengatasi keperawatan yang muncul.
Fototerapi berfungsi untuk menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja
dan urin dengan oksidasi foto pada bilirubin dari biliverdin. Keuntungan

x
x
fototerapi, yaitu tidak invasif, efektif, tidak mahal, dan mudah digunakan.
Fototerapi mengurangi hiperbilirubinemia melalui proses fotoisomerisasi dan
isomerisasi structural. Lama durasi fototerapi ditentukan oleh nilai total serum
bilirubin saat mulai fototerapi dan dihentikan jika nilai total serum bilirubin
mencapai nilai serum mencapai kurang dari 10 mg/dl (Rahmah et al, 2013).
Pemberi asuhan dalam memberikan fototherapi bertanggung jawab dalam
memastikan keefektifan penghantar sinar (irradiance), memaksimalkan kulit yang
terpapar, menyediakan perlindungan dan perawatan mata, memperhatikan dengan
baik terhadap pengaturan suhu, mempertahankan hidrasi yang adekuat,
meningkatkan eliminasi serta mendukung adanya interaksi orang tua dan bayi
(Stokowski, 2009).
Kumar et al., (2010) dalam penelitiannya merekomendasikan penelitian
selanjutnya bukan hanya membandingkan jarak dan kuatnya panjang gelombang
cahaya yang digunakan pada fototherapi irradiance), tetapi juga membandingkan
luasnya area tubuh yang terpapar sinar fototherapi. Academy of pediatrics (AAP,
2011) merekomendasikan bahwa luasnya area tubuh yang terpapar sinar
fototherapi dapat dipengaruhi oleh tidak proposionalnya ukuran kepala. Selain itu,
perubahan posisi tubuh bayi setiap 2-3 jam dapat memaksimalkan area yang
terpapar cahaya dari fototherapi. AAP juga menyatakan bahwa luasnya area tubuh
bayi yang terpapar cahaya membawa dampak pengobatan lebik baik dibandingkan
dari banayaknya jumlah lampu yang digunakan.

x
x