ASUHAN KEPERAWATAN

EPILEPSI PADA An. P DI RUANG PICU

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

STASE KEPERAWATAN ANAK

Disusun Oleh :

YUNITA EVARIATI

2111040001

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2021
 PROGRAM PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. Identitas Pasien & Keluarga :

Nama Pasien : An. P Nama Ayah/Ibu : Ny. P
Usia : 6 tahun Usia Ayah/Ibu : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Anak Ke 1 dari 0 bersaudara
Alamat : Kebumen
Tanggal Masuk : 23/12/2021
Suku Bangsa : Indonesia
Tgl Pengkajian : 23/12/2021
Pendidikan : SMP
Diagnosa Medis : Kejang Demam
Pekerjaan : IRT

II. Keluhan Utama:

Pasien baru datang dari IGD datang ke PICU jam 06.00 WIB. Pasien rujukan Permata
medika Kebumen dengan kejang berulang disertai demam. Kejang sampai 4x sehari
kekuatan seluruh tubuh. Demam sejak 1 hari lalu, tidak ada mual, muntah, diare, batuk,
tersapat riwayat kejang sebelumnya. Sebelum kejang pertama pasien dapat berjalan
dengan normal. Setelah dirawat karena kejang pasien mengalami penurunan fungsi
motorik.
III. Keadaan Sakit Saat Ini (kembangkan PQRST)
Ibu pasien mengatakan anaknya pusing, demam pada tanggal 22 Desember 2021.
Kondisi saat ini KU pasien lemah, kesadaran apatis to CM, bicara pelo, E4M5V4, pupil
isokor 3mm/3mm, reaksi cahaya +/+, terpasang oksigen NK 3lpm, terpasang NGT,
akral teraba hangat, GCS 13, tensi: 88/57 mmHg, Nadi: 81 x/menit, RR: 36.0, BB: 24
kg, TB: 125 cm.
IV. Riwayat Anak pada Masa
1. Penatal
Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah selama masa kehamilan..
2. Intranatal
Keadaan pasien saat lahir yaitu normal dengan berat 3,5 kg dan lahiran secara
normal di RS.
 3. Postnatal
An. P meminum ASI sampai usia 2 tahun.
V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
1. Riwayat Penyakt masa kanak-kanak : kejang demam, post op hernia
2. Pernah dirawat di RS : RS Hernia, Permata Medika Kebumen, RSMS
3. Obat-obatan yang di gunakan : tidak ada
4. Tindakan (Operasi) : post op hernia saat usia 2 bulan
5. Alergi : tidak ada
6. Kecelakaan : tidak ada
7. Imunisasi dasar : lengkap
VI. Riwayat Penyakit Keluarga (disertai Genogram
Tidak ada riwayat keturunan pada keluarga
VII. Riwayat Sosial :
1. Yang mengasuh : Orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
4. Pembawaan secara umum pasien : Baik
5. Lingkungan rumah pasien : Baik
VIII. Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan normal sebanyak 3x sehari dan
minum susu sehari 2x
2. Eliminasi
BAB pasien sebanyak 1x sehari dan BAK 5-6x sehari
3. Istirahat Tidur :
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidur teratur sebelum sakit
4. Aktifitas
Sebelum sakit aktivitas pasien normal seperti biasanya dan setelah sakit aktivitas
terbatas
IX. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan & Perkembangan
1. Pertumbuhan Fisik
Proses pertumbuhan fisik pasien bertumbuh dengan baik, normal dan sesuai dengan
usianya.
 2. Perkembangan Motorik Kasar
Sebelum sakit perkembangan motorik kasar normal sesuai dengan usia dan
kemampuannya, Setelah dirawat karena kejang pasien mengalami penurunan fungsi
motorik.
3. Perkembangan Motorik Halus
Sebelum sakit perkembangan motorik halus normal sesuai dengan usia dan
kemampuannya, Setelah dirawat karena kejang pasien mengalami penurunan fungsi
motorik.
4. Perkembangan Bahasa
Pasien dapat bicara namun belum terlalu lancar
5. Perkembangan Sosial
Baik dan pasien mengenali orang sekitar.
6. Perkembangan Kognitif
Perkembangan kognitif pasien normal karena pasien mengenali lingkungan
sekitarnya.
Keterangan : Untuk anak usia 0-6 tahun gunakan format DDST (DENVER II)
dan buatkan kesimpulan ditiap ranah perkembangan yang telah dicapainya.
Untuk anak yang usia lebih dari 6 tahun menggunakan pendekatan teori
pertumbuhan dan perkembangan sosial yang sesuai usianya. Untuk neonatus
perlu dikaji tentang reflek primitif.
X. Tinjauan Sistem:
1. Keadaan Umum dan tanda-tanda vital:
Keadaan Umum : apatis dengan GCS = 13
TB dan BB : 125 cm dan 24 kg
a. Lingkar Kepala :-
b. Lingkar Lengan :-
c. Suhu : 38, 3 C
d. Nadi : 81 x/menit
e. Pernafasan : 20 x/menit
f. Tekanan Darah : 88/57 mmHg
2. Pengkajian Kardiovaskular :
a. Nadi, denyut apeks – frekuensi, irama dan kualitas : 81 x/menit dengan irama
normal
 Nadi Perifer (ada/ tidak ada) : Jika ada, frekuensi, irama, kualitas dan perbedaan
antara ekstremitas
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi : tidak ada
Lingkar dada (toraks) : 50 cm
Adanya deformotas : tidak ada deformitas
Bunyi jantung : s1 – s2 normal
c. Tampilan umum
Tingkat aktifitas : sedikit terganggu
Perilaku : Apatis, Gelisah, ketakutan : gelisah, ketakutan
Jari tabuh (dubbling) pada tangan dan kaki : tidak ada
d. Kulit
Warna : sawo matang
Elastisitas : kurang elastis
Suhu Tubuh : akral hangat
e. Edema
Periorbital : tidak ada
Ekstremitas : tidak ada
3. Pengkajian Respiratori
a. Bernafas :
Frekuensi pernafasan, kedalaman dan kesimetrisan : nafas normal melalui
hidung, tidak menggunakan otot bantu pernafasan serta RR : 20 x/menit.
Pola nafas : apneu, takipnea : normal
Retraksi : tidak ada
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Posisi yang nyaman : normal
b. Hasil auskultasi toraks
Bunyi nafas : bronchial
Fase Ekspirasi dan Inspirasi memanjang : normal
c. Hasil pemeriksaan toraks
Lingkar dada : 50 cm
Bentuk dada : simetris
4. Pengkajian Neurologi
a. Tindakan kesadaran (hasil GCS) : Apatis dengan nilai GCS 13
b. Pemeriksaan Kepala
 Bentuk kepala : normal
Fontanel : UUB dan UKK sudah menutup
Lingkar Kepala :
c. Reaksi pupil
Ukuran : 3 mm/3 mm
Reaksi terhadap cahaya : rangsang
d. Aktifitas kejang
Jenisnya : kejang demam
Lamanya : < 5 menit
e. Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri : normal
f. Refleks
Refleks tendon dan superficial : tidak ada
Refleks patologis : tidak ada
g. Kemampuan Intelektual (tergantung tingkat perkembangan)
Perkembangan menulis & menggambar: belum bisa menulis dan menggambar
Kemampuan membaca : belum bisa membaca
5. Pengkajian Gastrointestinal
a. Hidrasi
Turgor kulit : lambat
Membran mukosa : cukup kering
Asupan & haluaran : BAB 1x sehari
b. Abdomen
Nyeri : tidak ada
Kekakuan : tidak ada
Bising usus : 19 x/menit
Muntah (jumlah, frekuensi dan karakteristik) : tidak muntah
Feses (frekuensi dan karateristik) : 5x sehari dengan konsistensi cair
Kram : tidak ada
6. Pengkajian Renal/ Ginjal
a. Fungsi Ginjal : normal
Nyeri tekan pinggang atau suprapubik : tidak ada
Disuria : tidak ada
Pola berkemih (lancar/ menetes) : lancar
 Adanya acites : tidak ada
Adanya edema pada (skrotum, periorbital, tungkai bawah) : tidak ada
b. Karakteristik urine dan urinasi
Urine tampak bening atau keruh : bening
Warna : kuning jernih
Bau (amoniak atau aseton) : amoniak
Berat jenis : cair, 100cc
Menangis saat berkemih : tidak ada
c. Genitalia
Iritasi : tidak ada
Seklret : tidak ada
7. Pengkajian Muskuloskeletal
a. Fungsi Motorik Kasar :
Ukuran otot (adanya atropi/ hipertropi otot) : tidak ada
Tonus otot ( spastis, rentang gerak terbatas) : tidak ada
Kekuatan : sedikit lemas
Gerakan abdominal : tidak ada
b. Fungsi Motorik Halus :
Manipulasi mainan : tidak ada
Menggambar : tidak ada
c. Kontrol Postur
Mempertahankan posisi tegak : tidak bisa
Bergoyang – goyang : tidak bisa
d. Persendian
Rentang gerak : normal
Kontraktur : tidak ada
Adanya edema dan nyeri : tidak ada
Tonjolan abnormal : tidak ada
e. Tulang belakang
Lengkung tulang belakang (skoliosis, kiposis) : tidak ada
8. Pengkajian Hematologi
a. Kulit
Warna : sawo matang
Adanya ptechea, memar : tidak ada
 Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan/ fungsi vena : tidak
ada
b. Abdomen :
Pembesaran hati : tidak ada
Pembesaran limpa : tidak ada
9. Pengkajian Endokrin
a. Status Hidrasi : normal
Poliuria : tidak ada
Polifagia : tidak ada
Polidipsi : tidak ada
Kulit kering : tidak ada
b. Tampilan Umum
Alam perasaan : tidak ada
Iritabilitas : tidak ada
Sakit kepala : tidak ada
Gemeteran : tidak ada
10. Obat-obatan Saat ini :
No Nama Obat Dosis Indikasi
1. Inj. Ampicillin 3x750 mg Mengatasi infeksi bakteri pada
berbagai bagian tubuh
2. Inj. Kemicetin 3x350 mg Antibiotik
3. Dexametasone 3x2 amp Untuk anti peradangan yang
digunakan pada penyakit tertentu
4. Inj. Phenobarbital 2x50 mg Obat untuk mengotrol dan
meredakan kejang salah satunya
akibat epilepsi
5. Inj. PCt 3x250 mg Untuk meredakan gejala nyeri dan
demam

11. Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Nilai Normal Nilai saat ini Interpretasi
1. Kreatinin darah 0.70-1.20 mg/dL 0,58 mg/dL Low

12. Pemeriksaan Diagnostik

- Rontgen Thorax
- Ct Scan Kepala
- TCM SARS C19 Negatif
 Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi

1. DS : - Resiko perfusi Proses Penyakit

DO : serebral tidak
- Pasien tampak tidak sadar GCS : efektif
13 ( Apatis )
- Tangan kanan kiri pasien kaku
2. DS : - Gangguan Kesadaran Menurun
DO : pertukaran gas
- Pasien terpasang O2 3ltpm
- Menggunakan nasal kanul
- RR pasien tidak stabil 24x/menit
3. DS : Ibu pasien mengatakan bahwa Hipertermia Kejang
anaknya mengalami demam kejang
sebelum dibawa ke rs.

DO :
- S : 38,3
- Pasien tidak sadar GCS 13

Prioritas Masalah :
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d proses penyakit
2. Gangguann pertukaran gas b.d Kesadaran menurun
3. Hipertermia b.d Kejang
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. P Usia : 6 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Dx Medis : Kejang Demam
Tgl Masuk RS : 23-12-2021 Tgl Pengkajian : 23-12-2021

DX Perencanaan
Keperawatan
No
(Sesuai Tujuan Intervensi Rasional
Prioritas)
1. Resiko Setelah dilakukan tindakan O: -Mencegah terjadinya
perfusi keperawatan selama 2x24 - Monitor status oksigen penurunan perfusi serebral
serebral tidak jam maka diharapkan pasien - Monitor status cairan lebih buruk
efektif sadar dengan kriteria hasil : - Monitor tingkat
Kriteria A -Deteksi dini penuruan
T kesadaran
hasil N: perfusi jaringan serebral
Tingkat 2 4
- Berikan oksigen untuk -membantu menstabilkan
kesadaran
Tekanan 2 4 mempertahankan perfusi jaringan serebral
intra saturasi
kranial E:
Gelisah 2 4 - Anjurkan
memperbanyak asupan
melalui oral
C:
- Kolaborasi pemberian
obat melalui IV
2. Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan O: - Untuk memastikan
pertukaran tindakan keperawatan kepatenan jalan nafas
gas b.d selama 2x24 jam diharapkan - Monitor aliran dan pertukaran gas
kecepatan oksigen
kesadaran sesak nafas pasien yang adekuat
- Monitor posisi alat
menurun berkurang dengan kriteria terapi oksigen - Memfasilitasi
hasil : - Monitor aliran oksigen kepatenan jalan nafas
secara periodik - Membantu jalan nafas
Kriteria A T - Monitor efektifitas
hasil terapi oksigen
Dispnea 2 4 N:
Bunyi 2 4 - Pertahankan kepatenan
nafas jalan nafas
tambahan - Siapkan dan atur
Takikardia 2 4 peralatan dan
pemberianoksigen
 E:

- Ajarkan pasien dan

keluarga cara
menggunakan oksigen
di rumah
C:

Kolaborasi penentuan dosis

oksigen

3. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan O: - Untuk mengetahui

b.d Kejang keperawatan selama 2x24 penyebab terjadinya
jam maka hipertermi akan - Identifikasi penyebab hipertermia
kembali normal. Dengan hipertermia
kriteria hasil: - Monitor suhu tubuh - Untuk melihat kenaikan
- Monitor haluaran urine suhu tubuh pasien
Kriteria A T N:
hasil
Kejang 2 4 - Longgarkan pakaian
Suhu tubuh 2 4 yang tebal
- Berikan cairan oral
Suhu kulit 2 4
- Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi yang
adekuat

E:

- Anjurkan tirah baring

C:

- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An. P Usia : 6 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Dx Medis : Kejang demam
Tgl Masuk RS : 23/12/2021 Tgl Pengkajian : 23/12/2021

Evaluasi Paraf
No. Tgl / Jam Implementasi Keperawatan
(SOAP)
dx
1. 23/12/2021 - Memonitor status oksigen S:-
- Memonitor status cairan
- Memonitor tingkat kesadaran O : Pasien tampak tidak sadar
- Memberikan obat sesuai program (apatis), tangan kaan kiri pasien
kaku.

A : Masalah belum teratasi

Kriteria A T A
Yunita
hasil
Tingkat 2 4 3
kesadaran
Tekanan 2 4 3
intra
kranial
Gelisah 2 4 3

P : Lanjutkan intervensi

2. 23/12/2021 - Memonitor aliran kecepatan S:-

oksigen
- Memonitor posisi alat terapi O : Pasien terpasang O2 3ltpm
oksigen
- Memonitor efektifitas terapi - Menggunakan nasal kanul
oksigen - RR tidak stabil Yunita

A : Masalah belum teratasi

Kriteria A T A
hasil
Dispnea 2 4 3
 Bunyi 2 4 3
nafas
tambahan
Takikardia 2 4 3

P : Lanjutkan Intervensi
3. 23/12/2021 - Observasi TTV
S : Ibu pasien mengatakan bahwa
- Mengidentifikasi penyebab
anaknya mengalami demam kejang
hipertermi
sebelum dibawa ke rs.
- Memberikan cairan melalui oral

O:
- S : 38,3
Pasien tidak sadar GCS 13
A : Masalah belum teratasi Yunita

Kriteria A T A
hasil
Kejang 2 4 2

Suhu tubuh 2 4 2

Suhu kulit 2 4 2

P : Lanjutkan Intervensi

1. 24/12/2021 - Memonitor status oksigen S:-

- Memonitor status cairan
- Memonitor tingkat kesadaran O : Pasien tampak tidak sadar
- Memberikan obat sesuai program (apatis), tangan kanan kiri pasien
kaku.

A : Masalah belum teratasi Yunita

Kriteria A T A
hasil
Tingkat 2 4 3
kesadaran
Tekanan 2 4 3
intra
kranial
Gelisah 2 4 3
 P : Lanjutkan intervensi

2. 24/12/2021 - Memonitor aliran kecepatan S:-

oksigen
- Memonitor posisi alat terapi O : Pasien terpasang O2 3ltpm
oksigen
- Memonitor efektifitas terapi - Menggunakan nasal kanul
oksigen A : Masalah belum teratasi
Kriteria A T A
hasil Yunita
Dispnea 2 4 3

Bunyi 2 4 3
nafas
tambahan
Takikardia 2 4 3

P : Lanjutkan Intervensi
3. 24/11/2021 - Observasi TTV S : Ibu pasien mengatakan bahwa
- Mengidentifikasi penyebab anaknya mengalami demam kejang
hipertermi sebelum dibawa ke rs.
- Memberikan cairan melalui oral
O:
- S : 37
Pasien tidak sadar GCS 13
A : Masalah belum teratasi Yunita
Kriteria A T A
hasil
Kejang 2 4 2

Suhu tubuh 2 4 2

Suhu kulit 2 4 2

P : Lanjutkan Intervensi