ASUHAN KEPERAWATAN HENOCH SCHONLEIN PURPURA (HSP)

PADA AN. A DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN

DIRUANGAN CEMPAKA
RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
Tugas ini dibuat sebagai syarat untuk memenuhi tugas praktik rumah sakit pada mata kuliah
Keperawatan Anak II

Disusun Oleh :
Nama : Sallma Kurnia Khasanah
NIM : 2011020008
Kelas : 4A

PRODI KEPERAWATAN S1
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
TAHUN 2022
 PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien & Keluarga
Nama : An. AS Nama Ayah/Ibu : Tn. FT
Usia : 5 tahun Usia Ayah/Ibu : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Anak ke 2 dari 2 bersaudara Alamat : Karangsari
Tanggal Masuk : 18 April 2022 Suku Bangsa : Jawa
Tgl Pengkajian : 20 April 2022 Pendidikan : SMA
Diagnosa Medis : HSP Pekerjaan : Wiraswasta

II. Keluhan Utama

Ibu Pasien mengatakan bahwa An. AS masuk RSU (Senin, 18 April 2022) dikarenakan
sejak 1 minggu sebelum masuk RS klien mengeluhkan gatal-gatal , timbul bitnik-bintik
merah di bagian betis dan telapk kaki yang lama-lama melebar disertai pusing, tidak
nafsu makan dan nyeri dibagian perut skala 5 (sedang).

III. Keadaan Sakit Saat ini

Pasien mengatakan gata-gatal dibagian kakinya, pusing, tidak nafsu makan dan nyeri
dibagian perutnya.
P : Klien mengeluh kesakitan pada bagian perut.
Q : Klien merasakan nyeri (seperti tekanan)
R : Klien nyeri pada bagian perut kanan bawah
S : Skala nyeri dari klien adalah 5 diukur dengan Wong-Baker Faces Pain Scale
T : Klien merasakan nyeri yang dapat kambuh sewaktu-waktu.

IV. Riwayat Anak pada Masa

1. Prenatal
Pada saat anak dalam kandungan ibu, anak berkembang normal dan nutrisinya
tercukupi.
2. Intranatal
Lahir dari ibu G2P0A0 usia 23 tahun, kehamilan 39 minggu, bayi dilahirkan
secara normal.
3. Postnatal
Setelah dilahirkan, pasien berkembang normal dan diberi asi eksklusif.

V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Riwayat penyakit sebelumnya :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
2. Pernah dirawat di RS :
Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya
3. Obat-obatan yang digunakan :-
4. Tindakan (operasi) :
Pasien belum pernah di operasi
 5. Alergi :
Pasien tidak memiliki alergi
6. Kecelakaan :
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi dasar :
Vaksin DPT

VI. Riwayat Penyakit Keluarga

33 thn 33 thn

5 thn

Laki-laki

Perempuan

Perempuan terkena penyakit hipertensi

Nenek yang sudah meninggal

Pasien

VII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh : Kedua orang tua kandung.
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Anak kandung.
3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik, mudah berinteraksi dengan teman sebaya.
4. Pembawaan secara umum : Pasien terlihat aktif saat bermain dengan teman
sebayanya.
5. Lingkungan rumah : Pasien tinggal dilingkungan yang padat penduduk.

VIII. Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi
 Sebelum masuk Rumah sakit, pasien makan 3x sehari 1 porsi habis
 Setelah masuk Rumah sakit, pasien makan 3x sehari ¼ porsi kadang tidak mau
makan
 2. Eliminasi
 Sebelum masuk Rumah sakit, pasien BAB 1x sehari, BAK 3x sehari.
 Setelah masuk Rumah sakit, pasien 2 hari belum bisa BAB, naun untuk BAK
lancar 3x sehari.
3. Istirahat tidur
 Sebelum masuk Rumah sakit, pasien tidur 8 jam sehari dan tidurnya nyeyak.
 Setelah masuk Rumah sakit, pasien tidur 6 jam sehari, tidak teratur tidak nyeyak.
4. Aktifitas
 Sebelum masuk Rumah sakit, aktifitas pasien bermain dengan teman-teman
sebaya dan aktif sekolah TK.
 Setelah masuk Rumah sakit, aktifitas pasien hanya berbaring di tempat tidur.

IX. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pertumbuhan fisik
 TB : 90 cm
 BB : 19 kg
2. Perkembangan motorik kasar
 Pasien mampu berdiri 1 kaki dalam hitungan detik
 Pasien mampu berjalan menggunakan tumit kaki
 Pasien mampu berjalan menjinjit
3. Perkembangan motorik halus
 Pasien mampu mencontoh tulisan
 Pasien mampu mengambar sesuai contoh
 Pasien mampu membuat garis-garis lurus
4. Perkembangan Bahasa
 Pasien mampu menyebutkan benda benda yang ada disekitarnya
 Pasien mampu mengartikan 5 kata
 Pasien mangetahui 3 kata sifat
5. Perkembangan sosial
 Pasien mampu gosok gigi tanpa bantuan
 Pasien mau bermain diruang bermain Rumah sakit
6. Perkembangan kognitif
 Pasien mampu mengenal huruf
 Pasien mampu berhitung 1-10
 Pasien mampu mengelompokkan warna, bentuk dan ukuran benda

X. Tinjauan Sistem :
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital :
Kadaan umum :
a. TB dan BB : 90 cm dan 19 kg
b. Suhu : 35,7oC
c. Nadi : 98x/menit
d. Pernapasan : 22x/menit
e. Tekanan darah : 110/56mm/hg
2. Pengkajian Kardiovaskular :
a. Nadi : Ada
 Frekuensi : 98x/menit
Irama : Teratur
Kualitas : Baik
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi
Lingkar dada (toraks) : -
Adanya deformotas : Tidak ada
Bunyi jantung : Lup dup
c. Tampilan umum
Tingkat aktifitas : Hanya berbaring
Perilaku : Ketakutan saat diberikan tindakan pemberian obat
injeksi
Jari tabuh (dubbling) pada tangan dan kaki : -
d. Kulit
Warna : Sawo matang
Elastisitas : Normal (kembali dalam 1 detik)
Suhu tubuh : 35,7oC
e. Edema
Periorbital : Tidak ada
Ekstremitas : Ada dibagian betis kaki

3. Pengkajian Respitarori :
a. Bernafas : Pernafasan dada
Frekuensi pernapasan, kedalaman dan kesemitrisan : 22x/menit
Pola nafas (apnea, takipnea) : Tidak ada - teratur
Retraksi : Tidak ada
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Posisi yang nyaman : Posisi berbaring
b. Hasil Auskultasi Toraks
Bunyi nafas : Vaskuler
Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang : Tidak ada
c. Hasil Pemeriksaan Toraks
Lingkar dada : 35 cm
Bentuk dada : Simetris

4. Pengkajian Neurologi :
a. Tingkat kesadaran (hasil GCS) : Composmentis (GCS 15)
b. Pemeriksaan kepala : Tidak ada benjolan
Bentuk kepala : Normal
Fontanel : Tidak ada
c. Reaksi Pupil
Ukuran : 2 mm
Reaksi terhadap cahaya : Normal
d. Aktifitas Kejang
Jenis : Tidak ada
Lamanya : Tidak ada
e. Fungsi sensoris
 Reaksi terhadap nyeri : Saat pasien merasakan nyeri dengan
skala 5 pasien menangis kesakitan.
f. Refleks :
Refleks tendon dan superficial : Normal
Refleks patologis : Normal (Muncul)
g. Kemampuan intelektual
Perkembangan menulis dan menggambar : Pasien mampu menulis namnya
sendiri dan mampu mengambar garis
Kemampuan membaca : pasien mampu membaca dengan
ejaan

5. Pengkajian Gastrointestinal :
a. Hidrasi
Tugor kulit : Normal
Membran mukosa : Normal
Asupan dan keluaran : Asupan cairan normal dan keluaran normal
b. Abdomen
Nyeri : Nyeri skala 5
Kekakuan : Tidak ada
Bisisng usus : 15x/menit
Muntah : Tidak muntah
Feses :
Frekuensi : 1 kali sehari
Konsistensi : Lunak
Karakteristik : Padat
Kram : Ada dibagian perut

6. Pengkajian Rebal/Ginjal :
a. Fungsi ginjal
Nyeri tekan pinggang atau suprapubic : Tidak ada
Disuria : Tidak ada
Pola berkemih : Lancar
Adanya acites : Tidak ada
Adanya edema : Edema pada tungkai bawah
b. Karakteristik urine dan urinasi : Urine tampak bening
Warna : Kuning
Bau : Amonia (normal)
Berat jenis : + 800 ml/hari
Menangis saat berkemih : Tidak
c. Genetalia : Normal
Iritasi : Tidak ada
Sekret : Tidak ada

7. Pengkajian Muskuloskeletal :
a. Fungsi Motorik Kasar
Ukuran otot : Normal (tidak ada atropi dan hipertropi)
 Tonus otot : Rentang gerak normal
Kekuatan : Normal
Gerakan Abnormal : Lemah untuk berjalan
b. Fungsi Motorik Halus
Manipulasi mainan : Mampu bermain diruang bermain terapeutik
Menggambar : Mampu menggambar diruang bermain teraputik
c. Kotrol Postur
Mempertahankan posisi tegak : Mampu
Bergoyang-goyang : Mampu
d. Persendian
Rentang gerak : Normal
Kontraktur : Tidak ada
Adanya edema & nyeri : Tidak ada
Tonjolan abnormal : Tidak ada
e. Tulang belakang
Lengkung tulang belakang : Normal

8. Pengkajian Hematologi
a. Kulit
Warna : Sawo matang
Adanya ptechea, memar : Ada dibagian betis kaki
Pendarahan : Tidak ada
b. Abdomen
Pembesaran hati : Tidak ada
Pembesaran limpa : Tidak ada

9. Pengkajian Endokrin
a. Status Hidrasi
Poliuria : Tidak ada
Polifagia : Tidak ada
Polidipsi : Tidak ada
Kelit kering : Tidak ada
b. Tampilan umum
Alam perasaan : Normal
Iritabilitas : Tidak ada
Sakit kepala : Pasien mengatakan pusing
Gemetaran : Tidak ada
10. Obat-obatan Saat ini :
No Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
1. Amoxicilin Oral 250 Obat antibiotik Hipersensivitas Kejang,
mg tiap 8 untuk mengatasi atau riwayat gangguan
jam penyakit akibat alergi berat gastrointestinal :
bakteri, seperti mual, diare,
otitis media, muntah dan
gonore, perubahan
pielonefritis warna gigi
2. Methil 10-20 Methylprednisol Alergi terhadap Pusing.
prednisolon mg/kgBB one adalah methylprednisolo Pembengkakan
setiap hari sebagai anti ne ditangan, sakit
selama 3 inflamasi atau Infeksi fungal kepala,
hari imunosupresan, sistemik perubahan
dengan tatalaksana status periode
DM 1000 asmatikus, reaksi menstruasi,
mg/hari penolakan pada nyeri kelemahan
organ dan otot
kondisi alergi
3. Ranitidin 1 mg/kg Ranitidin adalah Riwayat porfiria Tidak diberikan
melalui obat yang akut kepada orang
ijneksi IV digunakan untuk yang pernah
lambat 2 mengobati gejala mengalami
menit, 3- atau penyakit keluhan porfiria
4x/hari yang berkaitan akut
DM 50 dengan produksi
mg asam lambung
pemberian berlebih

11. Pemeriksaan Laboratorium :

No Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai saat Interpretasi
Normal ini
1. Darah Rutin
Hemoglobin 11.5- 10.2g/dL 13.5g/dL
14.5g/dL
Leukosit 4000- 6.600/uL 8000/uL
12.000/uL
Hematokrit 40-54% 30% 40%
Eritrosit 4.0-5.4/uL 5.5/uL 5.0/uL
Trombosit 150000- 621/uL 150000/uL
450000
2. Urin Rutin
Warna Kuning Kuning Kuning
Kekeruhan Jernih Jernih Jernih
PH/Keasaman 5.0-8.0 6.0 7.0
Protein urin Negatif Negatif Negatif
 Reduksi Negatif Negatif Negatif
Leukosit urin 0-5/Lpb +(1-2)/Lpb 0-5/Lpb
Eritrosit urin 0-1/Lpb +(0-1)/Lpb 0-1/Lpb

12. Pemeriksaan Diagnostik HSP

Analisa Data :
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : Nyeri akut Agen pencedera
fisiologis (mis
Ibu pasien mengatakan bahwa (D.0077)
Inflamasi, iskemia,
pasien merasakan perutnya nyeri neoplasma)
yang tidak tertahankan, sampai
menangis disertai pusing

DO : Klien tampak menangis

kesakitan
P : Nyeri pada perut
Q : Nyeri (seperti tekanan)
R : Nyeri bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 5
T : Kambuh sewaktu-waktu.
S : 35,7oC
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
TD : 110/56mm/hg

2 DS : Defisit Nutrisi Ketidakmampuan

Ibu pasien mengatakan bahwa (D.0019) mengabsorpsi nutrien
pasien tidak nafsu makan

DO : Pasien tampak lemas,

kembung, porsi makan tidak
habis
S : 35,7oC
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
TD : 110/56mm/hg

3 DS : Gangguan Penurunan imunologi

Pasien merasa tidak nyaman Integritas kulit
dengan kulit bintik-bintik merah /jaringan
disertai gatal di bagian betis dan
(D.0129)
telapak kaki.
 DO : Adanya ruam pada bagian
betis dan telapak kaki yang
semakin lama semakin melebar
S : 35,7oC
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
TD : 110/56mm/hg

4 DS : Intoleransi Kelemahan umum

Pasien mengatakan tidak bisa aktivitas
beraktivita seperti biasa, sekolah (D.0056)
dan bermaain dengan teman
sebayanya
DO : Kegiatan pasien selama
sakit berbaring di tempat tidur
dan dipantau oleh orangtuanya
S : 35,7oC
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
TD : 110/56mm/hg

Prioritas Masalah :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis Inflamasi,
iskemia, neoplasma)
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
3) Kerusakkan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunologi
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : An. AS Usia : 5 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan Dx Medis : HSP
Tgl Masuk RS : 18 April 2022 Tgl Pengkajian : 20 April 2022

Diagnosa Rasional
No Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri Observasi
Seletah dilakukan tindakan (I.08238)  Untuk
Nyeri akut keperawatan 2x24 Jam Observasi mengetahui
berhubungan dengan diharapkan nyeri pada klien  Observasi tanda- keadaan umum
agen pencedera menurun dengan kriteria hasil: tanda vital pasien dan
fisiologis (mis  Identivikasi skala keluhan apa
Inflamasi, iskemia, nyeri yang timbul
No Indikator SA ST
neoplasma)  Untuk
1. Keluhan 1 5 Terapeutik mengetahui
nyeri seberapakah rasa
 Berikan teknik
2. Gelisah 2 5 nyeri yang
nonfarmakologis
untuk dialami oleh
3. Kesulitan 2 5
mengurangi rasa pasien
tidur
nyeri Terapeutik
4. Fungsi 1 5
 Untuk
berkemih
Edukasi mengurangi rasa
5. Nafsu 1 5
nyeri yang
makan  Ajarkan teknik
dirasakan pasien
Keterangan : relaksasi nafas
Edukasi
dalam dan
1 : Meningkat  Memberikan
kompres
wawasan kepada
2 : Cukup meningkat hangat/dingin
pasien
3 : Sedang Kolaborasi bagaimana cara
mengurangi rasa
4 : Cukup menurun  Kolaborasi nyeri tanpa
pemberian mengonsumsi
5 : Menurun ranitidin, jika obat-obatan
perlu Kolaborasi
1 : Memburuk
 Ranitidine
2 : Cukup memburuk merupakan terapi
farmakologi
3 : Sedang
dalam
4 : Cukup membaik mengurangi/
menghilankan
5 : Membaik nyeri pada perut
2. Defisit Nutrisi Status Nutrisi (L.08066) Manajemen Nutrisi Observasi
(D.0019) Seletah dilakukan tindakan (I.08238)  Untuk
keperawatan 2x24 Jam Observasi mengetahui
Ketidakseimbangan diharapkan asupan nutrisi pada  Identifikasi status status nutrisi
nutrisi kurang dari klien membaik dengan kriteria nutrisi pasien sehingga
kebutuhan tubuh hasil :  Monitor berat dapat
berhubungan dengan badan melakukan
No Indikator SA ST
ketidakmampuan  Monitor asupan intervensi yang
mengabsorpsi 1. Porsi 1 5 makanan tepat
nutrien makanan  Untuk
yang Terapeutik membantu
dihabiskan mengidentifikasi
 Lakukan oral
2. Pengetahuan 1 5 malnutrisi
higiene sebelum
tentang protein-kalori
makan,jika perlu
pilihan pasien
 Berikan suplemen
makanan  Anoreksia dan
makanan, jika
yang sehat kelemahan
perlu
3. Nyeri 1 5 dapat
abdomen Edukasi mengakibatkan
4. Nafsu 2 5 penurunan berat
makan  Ajarkan diet yang
badan dan
5. Bising usus 1 5 diprogramkan
malnutrisi yang
Kolaborasi serius
Terapeutik
Keterangan :  Kolaborasi  untuk
dengan ahli gizi meningkatkan
1 : Meningkat untuk kebersihan
menentukan mulut, dan
2 : Cukup meningkat
jumlah kalori dan menambah rasa
3 : Sedang jenis nutrien yang nyaman dimulut
dibutuhkan, jika Edukasi
4 : Cukup menurun perlu  Kepatuhan
5 : Menurun terhadap diet
dapat mencegah
1 : Menurun komplikasi
2 : Cukup menurun terjadinya
3 : Sedang diabetes melitus
4 : Cukup meningkat Kolaborasi
5 : Meningkat  Untuk
memberikan gizi
1 : Memburuk
yang sesuai
2 : Cukup memburuk dengan
dibutuhkan
 3 : Sedang

4 : Cukup membaik

5 : Membaik

3. Gangguan Integritas Integritas kulit dan jaringan Perawatan Luka Observasi

kulit /jaringan (L.14125) (I.14564)  Untuk
(D.0129) Seletah dilakukan tindakan Observasi mengetahui
Kerusakan integritas keperawatan selama 2x24 jam  Monitor kondisi luka
kulit berhubungan diharapkan keutuhan kulit atau karakteristik  Untuk
dengan penurunan jaringan pada klien meningkat luka mengetahui luka
imunologi dengan kriteria hasil :  Monitor tanda- terinfeksi atau
No Indikator SA ST tanda infeksi tidak
Terapeutik Terapeutik
1. Kerusakan 1 5  Berikan salep  Untuk
jaringan yang sesuai ke mempercepat
2. Kerusakan 1 5 kulit/lesi, jika kesembuhan
lapisan perlu luka
kulit  Jadwalkan  Untuk
3. Perdarahan 1 5 perubahan mencegah
posisi setiap 2 adanya
4. Kemerahan 1 5
jam atau sesuai dekubitus
5. Jaringan 1 5 kondisi pasien  Suplemen untuk
perut  Berikan membantu
suplemen mempercepat
vitamin dan kesembuhan
Keterangan : mineral  Untuk
1 : Meningkat  Berikan terapi membantu
2 : Cukup meningkat TENS meringankan
3 : Sedang (stimulasi saraf rasa nyeri
4 : Cukup menurun transkutaneous), Edukasi
5 : Menurun jika perlu  Menambah
Edukasi informasi terkait
 Jelaskan tanda penyakit yang
dan gejala diderita
infeksi  Untuk
 Anjurkan mempercepat
mengonsumsi kesembuhan
makanan tinggi luka
kalori dan Kolaborasi
protein  Untuk
Kolaborasi mencegah
adanya infeksi
  Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu
4. Intoleransi aktivitasTolerasi Aktivitas (L.05047) Terapi Aktivitas Observasi
(D.0056) Seletah dilakukan tindakan (I.05186)  Untuk
keperawatan selama 2x24 jam mengetahui
Intolerasi aktivitas diharapkan intolerasi aktivitas Observasi kemampuan
berhubungan dengan pada klien meningkat, dengan pasien dalam
kelemahan umum.  Identivikasi
kriteria hasil : defisit tingkat melakukan
No Indikator SA ST aktivitas aktifitas

1. Frekuensi 1 5 Terapeutik Terapeutik

nadi  Memfasilitasi
2. Saturasi 2 5  Fasilitasi memilih
pasien untuk
oksigen aktivitas dan
mendukung
3. Kemudahan 2 5 tetapkan tujuan
kemampuan
dalam aktivitas yang
pasien dalam
melakukan konsisten sesuai
beraktifitas
aktivitas kemampuan
Edukasi
sehari-hari fisik,psikologis
 Untuk
4. Tekanan 2 5 dan sosial.
mendorong
darah pasien
5. Warna kulit 1 5 Edukasi berpartisipasi
dalam
 Anjurkan beraktivitas
Keterangan : keluarga untuk Kolaborasi
memberi  Untuk
1 : Menurun penguatan positif membantu
2 : Cukup menurun atas partisipasi meningkatkan
3 : Sedang dalam aktivitas kemauan pasien
4 : Cukup meningkat dalam
5 : Meningkat Kolaborasi
beraktivitas
1 : Memburuk  Kolaborasi pada
pusat atau
2 : Cukup memburuk program
aktivitas
3 : Sedang
komunitas, jika
4 : Cukup membaik perlu

5 : Membaik
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien : An. AS Usia : 5 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan Dx Medis : HSP
Tgl Masuk RS : 18 April 2022 Tgl Pengkajian : 20 April 2022

No DX Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien Paraf

1. Nyeri akut 20-04-2022 Observasi Observasi
berhubungan dengan Pukul 07.00-  Observasi tanda-tanda vital  Hasil TTV
agen pencedera 11.00 WIB  Identivikasi skala nyeri S : 35,7oC
N : 98x/menit
fisiologis (mis
Terapeutik RR : 22x/menit
Inflamasi, iskemia, TD : 110/56mm/hg
neoplasma)  Berikan teknik Tekanan darah
nonfarmakologis untuk pasien rendah dan
mengurangi rasa nyeri menyebabkan
pasien mengeluhkan
Edukasi pusing

 Ajarkan teknik relaksasi nafas  Pasien mengatakan

dalam dan kompres nyerinya masih
hangat/dingin terasa pada bagian
perut
Kolaborasi P : Nyeri pada perut
Q : Nyeri (seperti
Kolaborasi pemberian obat
ranitidin, jika perlu tekanan)
R : Nyeri bagian
kanan bawah
S : Skala nyeri 5
T : Kambuh sewaktu-
waktu.

Terapeutik
 Memberikan
kompres air hangat
untuk membantu
mengurangi rasa
nyeri perut

Edukasi
  Mengajarkan teknik
relaksasi, seperti
tarik nafas dalam,
untuk membantu
menguragi rasa
nyeri di perut

Kolaborasi

 Ranitidine
merupakan terapi
farmakologi dalam
mengurangi/
menghilankan nyeri
pada perut

INTERVENSI
DILANJUTKAN

2.Ketidakseimbangan 20-04-2022 Observasi Observasi

nutrisi kurang dari Pukul 12.00  Identifikasi status nutrisi  Untuk status
kebutuhan tubuh WIB  Monitor berat badan nutrisi pasien
berhubungan dengan  Monitor asupan makanan masih menurun
ketidakmampuan  Untuk berat
mengabsorpsi nutrien Terapeutik badan klien sudah
 Lakukan oral higiene sebelum cukup normal
makan,jika perlu  Ibu pasien
 Berikan suplemen makanan, mengatakan
jika perlu bahwa pasien
tidak nafsu
Edukasi makan
Terapeutik
 Ajarkan diet yang
 Dalam
diprogramkan
membersihkan
Kolaborasi gigi dan mulut
pasien masi
 Kolaborasi dengan ahli gizi dibantu oleh
untuk menentukan jumlah ibunya
kalori dan jenis nutrien yang
 Suplemen
dibutuhkan, jika perlu
dikonsumsi guna
 membantu
meningkatkan
nafsu makan
pasien
Edukasi
 Pasien tidak
nafsu makan oleh
karena itu diet
tidak diperlukan,
justru diperlukan
suplemen
makanan
Kolaborasi
 Perawat sudah
memberikan gizi
yang sesuai
dengan
dibutuhkan,
namun pasien
tidak nafsu
makan

INTERVENSI
DILANJUTKAN
3.Kerusakan 20-04-2022 Observasi Observasi
integritas kulit Pukul 13.00  Monitor karakteristik luka  Pasien masih
berhubungan dengan WIB  Monitor tanda-tanda infeksi mengalami ruam-
penurunan imunologi
Terapeutik ruam berwarna
 Berikan salep yang sesuai merah keunguan
ke kulit/lesi, jika perlu  Tanda-tanda
 Jadwalkan perubahan posisi infeksi masih
setiap 2 jam atau sesuai dalau
kondisi pasien pemantauan
 Berikan suplemen vitamin selama ruamnya
dan mineral belum hilang
 Berikan terapi TENS Terapeutik
(stimulasi saraf  Untuk
transkutaneous), jika perlu mempercepat
Edukasi kesembuhan
 Jelaskan tanda dan gejala ruam
infeksi  Untuk mencegah
 Anjurkan mengonsumsi adanya dekubitus
makanan tinggi kalori dan  Suplemen untuk
protein membantu
Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian mempercepat
antibiotic Amoxicilin jika kesembuhan
perlu  Untuk membantu
meringankan rasa
nyeri
Edukasi
 Ibu pasien
mengerti dengan
edukasi yang
sudah perawat
sampaikan
 Ibu pasien
mencoba
membujuk pasien
untuk
mengonsumsi
makanan
berserat, untuk
membantu
mempercepat
kesembuhan luka
Kolaborasi
 Kolaborasi obat
antibiotik adalah
untuk mengatasi
adanya infeksi

INTERVENSI
DILANJUTKAN
4. Intoleransi 20-04-2022 Observasi Observasi
aktivitas Pukul 14.00  Pasien
berhubungan dengan WIB  Identivikasi defisit tingkat beraktivitas masi
kelemahan umum. aktivitas dalam keadaan
Terapeutik berbaring di
tempat tidur
 Fasilitasi memilih aktivitas
dan tetapkan tujuan aktivitas Terapeutik
yang konsisten sesuai  Ibu pasien
kemampuan fisik,psikologis merasa puas
dan sosial. dengan fasilitas
dirumah sakit
Edukasi
karena ada
 Anjurkan keluarga untuk tempat bermain
memberi penguatan positif tersendiri
 atas partisipasi dalam sehingga dapat
aktivitas menghibur pasien
Edukasi
Kolaborasi  Keluarga pasien
 Kolaborasi pada pusat atau ikut serta aktif
program aktivitas untuk mendorong
komunitas, jika perlu pasien
berpartisipasi
dalam
beraktivitas
Kolaborasi
 Pasien masi susah
diajak
berkolaborasi
program aktivitas
komunitas

INTERVENSI
DILANJUTKAN

No DX Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien Paraf

1. Nyeri akut 21-04-2022 Observasi Observasi
berhubungan dengan Pukul 07.00-  Mengobservasi keadaan  Pasien tampak
agen pencedera 11.00 WIB umum pasien lebih baik, pasien
fisiologis (mis  Identivikasi skala nyeri
juga mengatakan
Inflamasi, iskemia,
neoplasma) Terapeutik sudah bisa
 Berikan teknik beristirahat
nonfarmakologis untuk dimalam hari.
mengurangi rasa nyeri
 Skala nyeri 2
Edukasi

 Ajarkan teknik relaksasi nafas Terapeutik

dalam dan kompres  Dengan diberikan
hangat/dingin
kompres air hangat
Kolaborasi untuk membantu

Kolaborasi pemberian obat mengurangi rasa

ranitidin, jika perlu nyeri perut, kini
pasien jadi merasa
lebih baik
 Edukasi

 Pasien sudsah mulai

mempraktekkkan
teknik relaksasi,
seperti tarik nafas
dalam, untuk
membantu
menguragi rasa
nyeri di perut

Kolaborasi

 Ranitidine
merupakan terapi
farmakologi dalam
mengurangi/
menghilankan nyeri
pada perut

INTERVENSI
DIHENTIKAN

2.Ketidakseimbangan 21-04-2022 Observasi Observasi

nutrisi kurang dari Pukul 12.00  Identifikasi status nutrisi  Untuk status
kebutuhan tubuh WIB  Monitor berat badan nutrisi pasien
berhubungan dengan  Monitor asupan makanan sudah membaik
ketidakmampuan  Untuk berat
mengabsorpsi nutrien Terapeutik badan klien sudah
 Lakukan oral higiene sebelum cukup normal
makan,jika perlu  Ibu pasien
 Berikan suplemen makanan, mengatakan
jika perlu bahwa pasien
sudah mau
Edukasi makan, sedikit-
sedikit
 Ajarkan diet yang
Terapeutik
diprogramkan
 Dalam
Kolaborasi membersihkan
gigi dan mulut
  Kolaborasi dengan ahli gizi pasien masi
untuk menentukan jumlah dibantu oleh
kalori dan jenis nutrien yang ibunya
dibutuhkan, jika perlu
 Suplemen
dikonsumsi guna
membantu
meningkatkan
nafsu makan
pasien
Edukasi
 Pasien tidak
nafsu makan oleh
karena itu diet
tidak diperlukan,
justru diperlukan
suplemen
makanan
Kolaborasi
 Perawat sudah
memberikan gizi
yang sesuai
dengan yang
dibutuhkan,
pasien sudah mau
dan kooperatif

INTERVENSI
DIHENTIKAN
3.Kerusakan 21-04-2022 Observasi Observasi
integritas kulit Pukul 13.00  Monitor tanda-tanda infeksi  Ruam pada kulit
berhubungan dengan WIB Terapeutik sudah mulai layu
penurunan imunologi
 Berikan salep yang sesuai dan mengilang
ke kulit/lesi, jika perlu Terapeutik
 Jadwalkan perubahan posisi  Salep membantu
setiap 2 jam atau sesuai untuk
kondisi pasien mempercepat
 Berikan suplemen vitamin kesembuhan
dan mineral ruam
 Berikan terapi TENS  Untuk mencegah
(stimulasi saraf adanya dekubitus
transkutaneous), jika perlu  Suplemen untuk
Edukasi membantu
 Jelaskan tanda dan gejala mempercepat
infeksi kesembuhan
Edukasi
  Anjurkan mengonsumsi  Pasien kooperatif
makanan tinggi kalori dan dalam program
protein TENS oleh
Kolaborasi karena itu,
 Kolaborasi pemberian sakitnya sudah
antibiotic Amoxicilin jika mulai membaik
perlu  Ibu pasien
mengerti dengan
edukasi yang
sudah perawat
sampaikan
 Ibu pasien
mencoba
membujuk pasien
untuk
mengonsumsi
makanan
berserat, untuk
membantu
mempercepat
kesembuhan luka
Kolaborasi
 Kolaborasi obat
antibiotik adalah
untuk mengatasi
adanya infeksi

INTERVENSI
DIHENTIKAN
4. Intoleransi 21-04-2022 Observasi Observasi
aktivitas Pukul 14.00  Pasien sudah
berhubungan dengan WIB  Identivikasi defisit tingkat mulai
kelemahan umum. aktivitas berinteraksi dan
Terapeutik mau datang
untuk bermain di
 Fasilitasi memilih aktivitas ruang permainan
dan tetapkan tujuan aktivitas RS
yang konsisten sesuai
kemampuan fisik,psikologis Terapeutik
dan sosial.  Ibu pasien
merasa puas
Edukasi
dengan fasilitas
 Anjurkan keluarga untuk dirumah sakit
memberi penguatan positif karena ada
 atas partisipasi dalam tempat bermain
aktivitas tersendiri
sehingga dapat
Kolaborasi menghibur pasien
 Kolaborasi pada pusat atau Edukasi
program aktivitas  Keluarga pasien
komunitas, jika perlu ikut serta aktif
untuk mendorong
pasien
berpartisipasi
dalam
beraktivitas
Kolaborasi
 Pasien sudah
kooperatif dengan
perawat karena
sudah mulai
kenal dan akrab
oleh karena itu
tercapilah tujuan
terapeutik pada
pasien

INTERVENSI
DIHENTIKAN

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama klien : An. AS Usia : 5 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan Dx Medis : HSP
Tgl Masuk RS : 18 April 2022 Tgl Pengkajian : 20 April 2022
Tgl/jam No Dx Evaluasi Paraf
(SOAP)
20-04-2022 Nyeri akut S:
Pukul 14.00 berhubungan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien merasakan perutnya
WIB dengan agen
nyeri yang tidak tertahankan, sampai menangis disertai
pencedera
fisiologis (mis pusing
Inflamasi, iskemia,
neoplasma) O : Klien tampak menangis kesakitan
P : Nyeri pada perut
Q : Nyeri (seperti tekanan)
R : Nyeri bagian kanan bawah
 S : Skala nyeri 5
T : Kambuh sewaktu-waktu.
S : 35,7oC
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
TD : 110/56mm/hg

A : Nyeri berhubungan dengan agen fisiologis ( nyeri

belum teratasi)

P : Melakukan pengkajian ke klien, melakukan TTV,

mengatur tetsan infus

Ketidakseimbangan S : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak nafsu

nutrisi kurang dari makan
kebutuhan tubuh
berhubungan O : Pasien tampak lemas, kembung, porsi makan tidak
dengan habis
ketidakmampuan TB : 90 cm
mengabsorpsi BB :19 kg
nutrien S : 35,7oC
N : 98x/menit
RR : 22x/menit
TD : 110/56mm/hg

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
mengabsorpsi nutrien ( kebutuhan nutrisi belum teratasi)

P : mengingatkan kepada klien makan makanan yang

bergizi, Pantau berat badan klien
Kerusakan S : Pasien merasa tidak nyaman dengan kulit bintik-bintik
integritas kulit merah disertai gatal di bagian betis dan telapak kaki.
berhubungan
dengan penurunan O : Adanya ruam pada bagian betis dan telapak kaki yang
imunologi semakin lama semakin melebar

A : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

penurunan imunologi (Kerusakan integritas kulit belum
teratasi)

P : Kolaborasi pemberian antibiotic Amoxicilin jika

perlu
Intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti
berhubungan biasa, sekolah dan bermain dengan teman sebayanya
dengan kelemahan
O : Kegiatan pasien selama sakit berbaring di tempat
umum.
tidur dan dipantau oleh orangtuanya
 A : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
umum. ( Intolerasi aktivitas belum teratasi)

P : Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif

atas partisipasi dalam aktivitas

Tgl/jam No Dx Evaluasi Paraf

(SOAP)
21-04-2022 Nyeri akut S : Kien mengatakan nyeri pada perutnya sudah
Pukul 14.00 berhubungan
mendingan
WIB dengan agen
pencedera O : Klien tampak lebih baik, tampak sudah bugar, pola
fisiologis (mis
tidurnya tidak terganggu, pola makannya teratur
Inflamasi, iskemia,
neoplasma)
TTV
TD : 106/50 mmHg
N : 97x/menit
Spo : 98%
RR : 22x/menit
S : 35,5 oC
Skala nyeri 2
A : Nyeri berhubungan dengan agen fisiologis ( nyeri
sudah teratasi)

P : Intervensi dihentikan
Ketidakseimbangan S : Ibu pasien mengatakan bahwa nafsu makan pasien
nutrisi kurang dari sudah membaik
kebutuhan tubuh
berhubungan O : Berat badan pasien sudah ideal, pasien sudah tampak
dengan lebih baik, sudah mau makan
ketidakmampuan
mengabsorpsi A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
nutrien tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
mengabsorpsi nutrien ( kebutuhan nutrisi sudah teratasi)

P : Intervensi dihentikan
Kerusakan S : Pasien sudah merasa lebih baik, karena ruam kulitnya
integritas kulit sudah mulai sembuh
berhubungan
 dengan penurunan O : Ruam kulit pada betis dan telapak kaki sudah mulai
imunologi layu dan sembuh

A : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

penurunan imunologi (Kerusakan integritas kulit sudah
teratasi)

P : Intervensi dihentikan
Intoleransi aktivitas S : Pasien sudah mulai berinteraksi dan mau datang
berhubungan untuk bermain di ruang permainan RS
dengan kelemahan
umum O : Keluarga pasien ikut serta aktif untuk mendorong
pasien berpartisipasi dalam beraktivitas

A : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

umum. ( Intolerasi aktivitas sudah teratasi)

P : Intervensi dihentikan

DAFTAR PUSTAKA
Retnaningtyas, L.P., Henoch-Schonlein Purpura (HSP) (Desember 2019). KELUWIH: Jurnal
Kesehatan dan Kedokteran Vol. 1(1), 19-26
Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Buku Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia